№ п/п | Дата, время и место отбора пробы | Наименование токсичных и взрывоопасных веществ | Тип и номер прибора | Фамилия и должность, производящего анализ | Пределы взрываемости – нижний, верхний в % объемных | Результаты анализа в мг/м3 или % объемных | Подпись специально назначенного лица (начальника смены, мастера) | Принятые меры по ликвидации загазованности (заполняется начальником смены, мастером) | Причина повышения загазованности | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |