Дата поступления
|
Дата подачи
|
№ заявки
|
Республиканское государственное предприятие "Национальный институт интеллектуальной собственности" Министерства юстиции Республики Казахстан 010000, г. Нур-Султан, проспект Мангилик ел, 57А
|
ЗАЯВКА
на регистрацию географического указания или предоставление права пользования географическим указанием
|
на регистрацию географического указания и предоставление права пользования им
Представляя указанные ниже документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве географического указания и предоставить право пользования им
|
на предоставление права пользования ранее зарегистрированным географическим указанием
Представляя указанные ниже документы, прошу предоставить право пользования ранее зарегистрированным географическим указанием
|
|
Полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество (при наличии), если заявитель – индивидуальный предприниматель)
|
Код страны по стандарту
3ВОИС
|
Сведения о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя (для заявителей Республики Казахстан)
|
Адрес заявителя, телефон, мобильный телефон, телефакс, E-mail
|
|
Патентный поверенный или иной представитель
Идентификация представителя:
наименование либо фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
Адрес (включая электронный адрес, почтовый индекс и название страны)
Заявитель не имеет представителя или патентного поверенного
|
Адрес для переписки (полный почтовый адрес с указанием адресата), телефон, мобильный телефон, телефакс, E-mail
|
Заявляемое обозначение (печатать заглавными буквами)
|
Вид товара
|
Описание определенного качества, репутации или других характеристик товара
|
Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта)
|
Перечень прилагаемых документов
|
Количество листов
|
документ об оплате за проведение экспертизы заявки
|
|
заключение местного исполнительного органа
|
|
документ, подтверждающий определенное качество, репутацию или другие характеристики товара
|
|
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
|
|
другие документы (указать)
|
|
Перечень прилагаемых документов отметить _____ Подпись
Должность (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата
|
ВХОДЯЩИЙ НОМЕР
________________________
Дата поступления: ____ ____________ 20______ года
|
(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки
_____________________
|
(22) Дата подачи
_______________________
|
ЗА Я В Л Е Н И Е
о регистрации
топологии интегральной микросхемы
|
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
(Почтовый индекс, адрес на территории Республики Казахстан; фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)
|
Телефон:
|
Факс:
|
Адрес электронной почты:
|
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Республиканское государственное предприятие "Национальный институт интеллектуальной собственности" Министерства юстиции Республики Казахстан право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память электронно-вычислительной машины, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С регистрируемой ТОПОЛОГИЕЙ
АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ:
СОКРАЩЕННОЕ НАЗВАНИЕ:
|
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ (И) БИЗНЕС ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР: _______________________ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ) НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА: _________________
Номер документа, удостоверяющего личность: ___________________________
(Указываются фамилия, имя, отчество (при его наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения, (для юридического лица), включая название страны. Данные о месте жительства автора (ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)
|
3. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВА НА РЕГИСТРИРУЕМУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [Х]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов)
заявитель является работодателем автора 
передача прав автором или его правопреемником заявителю 
передача прав работодателем заявителю 
в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация) 
заявитель является автором 
________________________________________ Иное - указать
|
4. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИИ
Страна: _____________________________________________________ число:месяц:год:
|
5. АВТОРЫ Всего авторов _____ 
авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых
|
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Фамилия, имя, отчество (при его наличии):
Дата рождения: число: месяц: год: Гражданство:
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащуюся в информационных системах
|
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
|
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
|
6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ
Фамилия, имя, отчество (при его наличии):
Гражданство:
Адрес: Телефон:
|
6А. СВЕДЕНИЯ ОБ ОХРАНЯЕМЫХ ТОПОЛОГИЯХ (использованных при создании данной топологии)
|
7. ОПЛАТА УСЛУГ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ" 
уплачена 
не уплачена
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица):
|
Для физического лица
Номер и дата документа, удостоверяющего личность:
|
для юридического лица
БИН:
КБК:
БИК:
|
ИИН:
|
8. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ (телефон, адрес электронной почты, и другие):
|
9. ПОДПИСЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ (ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ (ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (ЕЙ)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Республики Казахстан порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления.
Правообладатели – физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)
|