1. Я, <Ф.И.О.>, являясь правообладателем объектов авторских и (или) смежных прав <и членом> <наименование ОКУП>, настоящим заявляю:
☐ о прекращении членства в <наименование ОКУП>, с полным исключением всех объектов авторских и (или) смежных прав из всех сфер коллективного управления правами;
☐ о частичном исключении, а именно:
☐ из следующих сфер (указать): <наименование сфер коллективного управления правами>;
☐ наименование объектов авторских и (или) смежных прав:
<выбор из Реестра произведений>
☐ на территории всех стран; ☐ на следующих территориях: <наименования стран>.
2. Прошу считать коллективное управление указанными объектами прекращенным:
☐ с даты получения настоящего заявления
☐ с <дата>
☐ по истечении установленного договором/законом срока уведомления (указать срок, если применимо): <срок>
Подтверждаю, что уведомлен(а) о возможных правовых последствиях исключения, в том числе о прекращении прав и обязанностей, связанных с данным статусом.
Приложения (при наличии):
1. <перечень документов>
<дата:> <подпись: _____________ /ФИО>