В территориальный орган юстиции областей, городов республиканского значенияи столицы _____________________________________________________________от ____________________________________________________________________фамилия имя отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальныйидентификационный номер
1. Прошу допустить меня на аттестацию лиц, претендующих на право занятиядеятельностью частного судебного исполнителя
1) Сведения о дипломе:
1. Наименование высшего учебного заведения _____________________________
2. Шифр специальности_________________________________________________
3. Номер диплома ______________________________________________________
4. Дата выдачи диплома _________________________________________________
2) Документ, подтверждающий прохождение процедуры нострификации илипризнания в соответствии с Законом Республики Казахстан "Об образовании":Серия и номер _________________________________________________________
3) Заключение о прохождении стажировки:
1. Дата утверждения заключения о прохождении стажировки _________________
2. Региональная палата частных судебных исполнителей _____________________области/города
3. Руководитель стажировки ____________________________________________
4.Дата начала стажировки ______________________________________________
5. Дата окончания стажировки __________________________________________
Адрес местожительства физического лица ________________________________электронная почта ____________________ контактный телефон _____________Настоящим подтверждается, что:Все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам допуска или отказа к прохождению аттестации, а также по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;Заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;Все данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют действительности, за предоставление которых несу персональную ответственность;Заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.Согласен на отправку электронного запроса в организации здравоохранения для получения справок с диспансерных учетов – "Регистр наркологических больных" и "Регистр психических больных" и направление результатов услугодателю._____________________________________________________________________(ЭЦП) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)Дата заполнения: "___"_____ 20__ года