| |
___________________________
(наименование местного
исполнительного органа
областей, городов
республиканского значения,
столицы)
от _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при его наличии)
___________________________
(№ паспорта (документа
удостоверяющего личность),
дата и орган выдачи)
адрес, телефон, факс
___________________________
местонахождение в стране
резидентства, телефон |