Выдана гражданину ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) в том, что он/а в период с ____ года по _____ год работал/а _____ лет _________ месяцев ______________ дней (полный, неполный рабочий день) _________________________________________________________________________ (наименование организации) во вредных (особо вредных) и тяжелых (особо тяжелых) условиях труда _____ лет _____ месяцев _____ дней, что предусмотрено_______ разделом _______пунктом списка № ______, в том числе: с ______года по _______год в качестве ________________________________________________________________________ (наименование профессии, должности) Основание: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (приказы, расчетные ведомости, журналы спусков, журналы дозиметрии и другое) с ____года по ______ год в качестве ___________________________________________ (наименование профессии, должности) Основание: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (приказы, расчетные ведомости, журналы спусков, журналы дозиметрии и другое) с _____года по ______ год в качестве __________________________________________ (наименование профессии, должности) Основание: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (приказы, расчетные ведомости, журналы спусков, журналы дозиметрии и другое) Место печати Руководитель предприятия __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)