от "___" _________ 20 ____ года Гражданин (ка) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя) Дата рождения "____" ________________ ____ года Дата обращения "___ " _________________________ 20 ____ года По информационной системе уполномоченного государственного органа факт назначения, выплаты или подачи заявления подтвержден __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность ответственного лица)