Приложение 4 к Об утверждении Правилам исчисления (определения) размеров, назначения, выплаты, приостановления, перерасчета, возобновления, прекращения и пересмотра решения о назначении (отказе в назначении) государственных социальных пособий по инвалидности и по случаю потери кормильца

Расписка об отказе в приеме заявления на государственное социальное пособие по случаю потери кормильца

от "___" _________ 20 ____ годаГражданин (ка) _________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя)Дата рождения "____" ________________ ____ годаДата обращения "___" _________________________ 20 ____ годаПо информационной системе уполномоченного государственного органа фактназначения, выплаты или подачи заявления подтвержден____________________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность ответственного лица)