Прошу взять на учет ____________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при его наличии) услугополучателя)для предоставления специальных социальных услуг в условиях на дому.
Дата рождения _______________________________________________________
Адрес проживания ___________________________________________________
Номер телефона (домашний, мобильный) _______________________________
Категория инвалидности (при наличии) _________________________________
Совместно проживающие члены семьи (указать фамилию, имя, отчество
(при его наличии), индивидуальный идентификационный номер, родство):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В соответствии со статьей 8 Закона Республики Казахстан "О персональных данных и их защите" даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных ограниченного доступа, необходимых для оформления документов на оказание специальных социальных услуг в центрах оказания специальных социальных услуг.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня завершения оказания государственной услуги "Оформление документов на оказание специальных социальных услуг в центрах оказания специальных социальных услуг".
Настоящим выражаю согласие на использование информации о трудоспособных совершеннолетних детях, супруге для определения права на оказание специальных социальных услуг, проверку, приведение в соответствие и обновление соответствующей информации в информационных системах государственных органов, а также на использование (передачу) указанных мною сведений и сведений, полученных из информационных систем, моего статуса, как получателя специальных социальных услуг в моих интересах, в том числе для предоставления гарантированного объема специальных социальных услуг.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
С порядком и условиями оказания специальных социальных услуг в условиях на дому ознакомлен(а).
Прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ года
Заявление принял __________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при его наличии) и должность)
Подпись _________ Дата "___" __________ 20__года.