1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) получателя услуг
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Дата рождения "___" ___________ ______ года
3. Адрес проживания ___________________________________________________
4. Номер телефона _____________________________________________________
5. Вид и размер получаемых выплат (пенсий, пособий, иных социальных выплат)
______________________________________________________________________
6. Семейное положение _________________________________________________
7. Последнее место работы ______________________________________________
8. Сведения о детях и близких родственниках (фамилия, имя, отчество (при его наличии), место проживания, место работы, контактные телефоны):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Условия проживания: ________________________________________________ (благоустроенное/неблагоустроенное жилье)
_____________________________________________________________________ (квартира, частный дом, комната в общежитии и другое)
_____________________________________________________________________ (указать этаж, количество комнат, наличие санузлов, центрального отопления, лифта и так далее)
_____________________________________________________________________ (другие условия)
10. Наличие приусадебного участка _______________________________________
Лицо, составившее акт __________ _______________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
Дата "___" _________ 20___ года
Проведение обследования согласовано с получателем: да / нет
*Примечание: заполняется для лиц с инвалидностью и престарелых.