_____________________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________
Дата рождения "____" _________ 20 __ года
Домашний адрес ______________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях; непереносимости
лекарственных препаратов, пищевых продуктов и так далее):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия
осложнений):
невропатолог ________________________________________________________
психиатр ____________________________________________________________
дерматовенеролог ____________________________________________________
фтизиатр (наличие данных флюорографии обязательно) _____________________
терапевт/педиатр
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении:
_____________________________________________________________________
По показаниям (при диспансерном учете):
эндокринолог _________________________________________________________
кардиолог ____________________________________________________________
ортопед ______________________________________________________________
нарколог _____________________________________________________________
онколог ______________________________________________________________
гинеколог (уролог)______________________________________________________
хирург_______________________________________________________________
окулист_______________________________________________________________
отоларинголог_________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови
_____________________________________________________________________ (дата, результат) анализ крови на ВИЧ-инфекцию
_____________________________________________________________________ (дата, результат) анализ крови на сифилис
_____________________________________________________________________ (дата, результат) общий анализ мочи
_____________________________________________________________________ (дата, результат) паразитологическое исследование фекалий на яйца гельминтов
_____________________________________________________________________ (дата, результат) бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку
_____________________________________________________________________ (дата, результат) лабораторное обследование на менингококковую инфекцию
_____________________________________________________________________ (дата, результат) для лиц, старше 18 лет с психоневрологическими заболеваниями: вагинальный мазок у женщин
_____________________________________________________________________ (дата, результат) уретральный мазок у мужчин
_____________________________________________________________________ (дата, результат)
Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ (имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации стационарного типа)
Место печати.
Руководитель медицинской организации: __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
"___" _________ 20___ года