_____________________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________
Дата рождения "___" ______ 20 ___ года
Домашний адрес ______________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях, непереносимости
лекарственных препаратов, пищевых продуктов и так далее):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений):
невропатолог ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
психиатр
_____________________________________________________________________
дерматовенеролог
_____________________________________________________________________
фтизиатр (наличие данные флюорографии обязательно)
_____________________________________________________________________
терапевт/педиатр
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении: ___________________________
_____________________________________________________________________
По показаниям (при диспансерном учете):
эндокринолог __________________________________________________________
кардиолог ____________________________________________________________
ортопед ______________________________________________________________
нарколог _____________________________________________________________
онколог ______________________________________________________________
гинеколог (уролог)_____________________________________________________
Результаты лабораторных исследований:
общий анализ крови ____________________________________________________ (дата, результат)
анализ крови на ВИЧ-инфекцию __________________________________________ (дата, результат)
анализ крови на сифилис ________________________________________________ (дата, результат)
общий анализ мочи ____________________________________________________ (дата, результат)
паразитологическое исследование фекалий на яйца гельминтов
_____________________________________________________________________ (дата, результат)
бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку
_____________________________________________________________________ (дата, результат)
лабораторное обследование на менингококковую инфекцию
_____________________________________________________________________ (дата, результат)
для лиц, старше 18 лет с психоневрологическими заболеваниями:
вагинальный мазок у женщин ___________________________________________ (дата, результат)
уретральный мазок у мужчин ____________________________________________ (дата, результат)
Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ (имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации полустационарного типа)
Место печати.
Руководитель медицинской организации:
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
Дата " ___" _________ 20___ года.