_____________________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________
Дата рождения "___" ______ ______ года
Домашний адрес: ______________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях; непереносимости
лекарственных препаратов, пищевых продуктов и так далее):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений):
невропатолог
_____________________________________________________________________
психиатр
_____________________________________________________________________
дерматовенеролог _____________________________________________________
_____________________________________________________________________ фтизиатр (наличие данных флюорографии обязательно)
_____________________________________________________________________
терапевт/педиатр
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении:
____________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови
____________________________________________________________________ (дата, результат)
общий анализ мочи ___________________________________________________ (дата, результат)
бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку
_____________________________________________________________________ (дата, результат)
Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ (имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации надомного обслуживания)
Место печати.
Руководитель медицинской организации: ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
Дата "___" ________ 20__ года
Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter
© 2012. РГП на ПХВ «Институт законодательства и правовой информации Республики Казахстан» Министерства юстиции Республики Казахстан
поиск по странице
Введите строку для поиска Совет: в браузере есть встроенный поиск по странице, он работает быстрее. Вызывается чаще всего клавишами ctrl-F.