Заявление на участие в конкурсе

Гражданство

___________________________________
укажите гражданство

Дата рождения

___________________________________
укажите дату рождения

Наименование Назарбаев Интеллектуальной школы, выбранной для участия в конкурсе

___________________________________
укажите наименование школы

Класс

___________________________________
укажите класс обучения

Язык обучения

___________________________________
укажите желаемый язык обучения

Из какой школы прибыл

___________________________________
полное наименование
___________________________________
___________________________________
местонахождение школы

Контактные данные

домашний телефон __________________
мобильный телефон _________________
e-mail _____________________________

Степень родства

Отец

Мать

Иные законные представители

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), год рождения

Гражданство

Место работы/учебы, должность

Домашний и рабочий телефон, код телефона населенного пункта

Населенный пункт

Место проживания

Место прописки

Область

Город

Район

Село

Улица, микрорайон

Дом

Квартира

Дата _____________

_____________________________________________

Подпись законного представителя претендента