Наименование образцов предъявленной продукции (тип, марка, модель) | Единица измерения | Номер партии | Размер партии | Дата изготовления | Срок годности | Количество отобранных образцов продукции | Код ТНВЭД | GTIN или N/KZ TIN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Представитель органа по подтверждению соответствия | инициалы, фамилия | |
Представитель аккредитованной лаборатории | инициалы, фамилия | |
Заявитель | инициалы, фамилия |