в___________________________________________________________________ (название уполномоченной организации)на выдачу свидетельства _______________________________________________ (наименование свидетельства)_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)Занимаемая должность: ____________________________________________________Подразделение: ___________________________________________________________Дата рождения: ___________________________________________________________Общее образование: _______________________________________________________ (учебное заведение, период обучения)Специальное образование: ________________________________________________ (авиационное учебное заведение, период обучения)Курсы поддержания профессионального уровня (при восстановлении свидетельства)(наименование курсов, период обучения)Тренажерная подготовка проведена в объеме ___ часов с общей оценкой ___________Инструктор: _______________________________ "____"___________________(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись) (дата)Признан годным к работе по медицинскому освидетельствованию авиационного персонала до: _______Производственная характеристика____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Вывод: достоин получения свидетельства авиационного персоналаЭкзаменатор:____________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)"____" ________________ 20__годЗаявитель: ____________ _____________________________________ ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)