№ | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Возраст | Дата поступления | Жалобы | При поступлении выявлено | Принятые меры | Примечание дежурного по специальному помещению | |||
время вызова и прибытия медицинского работника | характер оказанной медицинской помощи | госпитализация, наименование лечебного учреждения | рекомендация дежурной службе специального помещения | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |