Ботулакс (Ботулинический токсин) · Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 200 Единица действия
Эффекты ботулотоксина могут быть потенцированы аминогликозидами или другими препаратами, которые влияют на нейро-мышечную трансмиссию, например, миорелаксанты типа тубокурарина. Противопоказано одновременное применение препарата Ботулакс и аминогликозидов или спектиномицина.
Пациентам, получающим препарат Ботулакс, следует с осторожностью назначать полимиксины, тетрациклины и линкомицин. Эффект введения различных серотипов ботулинического нейротоксина одновременно или в течение нескольких месяцев не изучен. При введении ботулотоксина до исчезновения эффекта от предыдущей дозы может развиться выраженная мышечная слабость.
Препарат Ботулакс следует назначать с осторожностью в комбинации со следующими препаратами, в связи с тем, что может потенцироваться мышечная релаксация или повышаться риск развития дисфагии:
1) миорелаксантами (например, тубокурарина хлорида, дантролен натрия и т.д.);
2) препаратами с миорелаксирующим действием, например, спектиномицина гидрохлорида, аминогликозиды (гентамицина сульфат, неомицина сульфат и т.д.), полипептидные антибиотики (полимиксин В и т.п.), тетрациклины, линкомицины (линкозамиды), миорелаксанты (баклофен и т.п.), антихолинергические препараты (скополамина бутилбромид, трихексилфенидила гидрохлорида и т.п.), бензодиазепины и подобные им препараты (диазепам, этизолам и т.п.), препараты бензамида (тиаприда гидрохлорида, сульпирид и т.д.).
Специальные предупреждения
Введение первой дозы пациентам, ранее не получавшим лечения, следует начинать с наименьшей рекомендуемой дозы для конкретного показания.
Врачи, назначающие препарат, и пациенты должны знать, что могут возникнуть побочные эффекты несмотря на то, что предыдущие инъекции хорошо переносились. Поэтому следует соблюдать осторожность при каждом введении.
Сообщалось о побочных эффектах, связанных с распространением токсина от места введения, иногда приводящих к смерти, которое в некоторых случаях сопровождалось дисфагией, пневмонией и (или) значительной слабостью.
Симптомы соответствуют механизму действия ботулотоксина, и о них сообщалось через несколько часов или недель после инъекции. Риск появления симптомов, вероятно, наиболее высок у пациентов с основными и сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать их к этим симптомам, включая детей и взрослых, которые лечатся от спастичности и получают высокие дозы препарата.
Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут также испытывать чрезмерную мышечную слабость.
Необходимо проявлять осторожность при лечении пожилых и ослабленных пациентов. Как правило, в ходе исследований препарата Ботулакс не выявлено различий в ответах на лечение пожилых и более молодых пациентов, за исключением морщин лица. Необходимо соблюдать осторожность при выборе дозы для пожилого пациента, обычно начиная с нижнего предела диапазона дозирования.
Прежде чем начинать лечение препаратом Ботулакс, следует рассмотреть соотношение рисков и пользы для отдельного пациента.
Сообщалось также о дисфагии после инъекции в другие участки, помимо шейной мускулатуры.
Ботулакс следует применять с особой осторожностью и под тщательным наблюдением у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например миастенией или синдром Ламберта - Итона, у пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией) и у пациентов с основными неврологическими нарушениями. Такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к таким препаратам, как Ботулакс, даже в терапевтических дозах, что может приводить к чрезмерной мышечной слабости и повышенному риску клинически значимых системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и дыхательную недостаточность. Препарат ботулинического токсина следует применять у этих пациентов под наблюдением специалиста и только в том случае, если по мнению врача предполагаемая польза от лечения превышает риски. Проводить терапию препаратом у пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе следует с особой осторожностью.
При нарушении глотания, речи или дыхания пациенты или лица, осуществляющие уход, должны немедленно обратиться за медицинской помощью.
Как и при любом другом методе лечения, способном восстанавливать физическую активность у больных, ведущих малоподвижный образ жизни, следует предупреждать таких пациентов о необходимости постепенного увеличения физических нагрузок.
Перед применением препарата Ботулакс необходимо учесть индивидуальные анатомические особенности и изменения, связанные с предшествующими хирургическими вмешательствами; необходимо избегать введения препарата в уязвимые анатомические структуры.
Сообщалось о пневмотораксе, связанном с процедурой инъекции, после введения препарата Ботулакс в области возле грудной клетки.
Следует соблюдать осторожность при проведении инъекций в непосредственной близости от легких (особенно их верхушек) или других уязвимых анатомических структур.
Сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, включая летальные исходы, у пациентов, которые получали инъекции препарата Ботулакс не по зарегистрированным показаниям непосредственно в слюнные железы, оро-лингво-фарингеальную область, пищевод и желудок. У некоторых пациентов отмечалась предшествующая дисфагия или выраженная слабость.
Редко сообщалось о серьезных и (или) немедленных реакциях гиперчувствительности, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку. Некоторые из этих реакций отмечены после введения препарата Ботулакс как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, для которых характерны аналогичные реакции. При развитии подобной реакции дальнейшее введение препарата Ботулакс следует прекратить и немедленно начать соответствующую медикаментозную терапию, в частности, адреналином. Сообщалось об одном случае анафилаксии, в результате которого пациент умер после инъекции препарата Ботулакс, неправильно разведенного в 5 мл 1 % лидокаина.
Как и при любой инъекции, могут возникать повреждения, связанные с самой процедурой. Инъекция может привести к возникновению локализованной инфекции, боли, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, отека, покраснения и (или) кровотечения/кровоподтека. Боль и (или) беспокойство, связанные с инъекцией, могут провоцировать парасимпатические сосудистые реакции, например обмороки, артериальную гипотензию и т. д.
Ботулакс следует применять с осторожностью при наличии воспаления в предполагаемом месте(ах) введения или при чрезмерной слабости или атрофии целевых мышц. Также следует соблюдать осторожность при лечении препаратом Ботулакс пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, с боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией).
Были сообщения о нежелательных явлениях после введения препарата Ботулакс со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмию и инфаркт миокарда, некоторые с летальным исходом. У некоторых из этих пациентов присутствовали факторы риска, включая ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания.
О впервые развившихся или о повторных судорожных припадках сообщалось, как правило, у пациентов, которые предрасположены к развитию подобных явлений. Точная связь этих явлений с инъекцией ботулинического токсина не установлена. Сообщения о детях относились в основном к пациентам с церебральным параличом, лечившимся от спастичности.
Формирование нейтрализующих антител к ботулиническому токсину типа A может снизить эффективность лечения препаратом Ботулакс вследствие инактивации биологической активности токсина. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что более частое введение препарата Ботулакс или введение в более высоких дозах может привести к большей частоте образования антител. Когда это целесообразно, возможность образования антител может быть сведена к минимуму путем введение наименьшей эффективной дозы с максимальными клинически допустимыми интервалами между инъекциями.
Вариабельность клинического эффекта при повторном использовании препарата Ботулакс (как и всех остальных препаратов ботулинического токсина) может быть обусловлена различием во флаконах, используемых для приготовления раствора, различиями в интервалах между инъекциями, инъецируемых мышцах, а также небольшими колебаниями активности препарата по результатам используемого биологического метода.
Применение у детей
Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при показаниях, отличных от тех, которые описаны для детской популяции, не установлены. Пострегистрационные отчеты о возможном отдаленном распространении токсина от точки введения очень редко касались детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно - с церебральным параличом. В целом доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуемую.
Имелись редкие спонтанные сообщения о летальном исходе, иногда связанном с аспирационной пневмонией у детей с тяжелым церебральным параличом после лечения ботулиническим токсином, в том числе после применения не по установленным показаниям (например, в области шеи). Следует соблюдать особую осторожность при лечении детей с выраженной неврологической астенией, дисфагией, или аспирационной пневмонией или заболеванием легких в недавнем анамнезе.
Лечение пациентов с изначально неудовлетворительным общим состоянием здоровья следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риски.
Неврологические расстройства
Фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, связанная с детским церебральным параличом, и фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, кисти и запястья у взрослых пациентов, перенесших инсульт
Ботулакс это препарат для лечения фокальной спастичности, который исследовался только в сочетании с обычными стандартными схемами лечения и не предназначался для замены этих методов лечения. Маловероятно, что препарат Ботулакс будет способствовать улучшению движений в суставах со стойкой контрактурой.
Препарат Ботулакс следует использовать для лечения фокальной спастичности у взрослых пациентов, перенесших инсульт, только в том случае, если ожидается, что снижение мышечного тонуса приведет к улучшению функции (например, улучшению походки) или улучшению симптомов (например, уменьшению мышечных спазмов или боли) и (или) улучшению лечения. Улучшение активной функции может быть ограничено, если лечение препаратом Ботулакс начато позднее 2 лет после инсульта или у пациентов с оценкой по модифицированной шкале Эшворта (MAS) < 3.
Следует соблюдать осторожность при лечении взрослых пациентов с постинсультной спастичностью, которые могут подвергаться повышенному риску падения.
В пострегистрационном периоде были зарегистрированы сообщения о смерти (иногда связанной с аспирационной пневмонией) и возможном отдаленном распространении токсина от точки введения у детей с сопутствующими заболеваниями (преимущественно церебральным параличом) после лечения ботулиническим токсином.
Блефароспазм
Редкое моргание после инъекции ботулотоксина в круговую мышцу глаза может привести к оголению роговицы, стойкому эпителиальному дефекту и изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с нарушениями со стороны VII пары черепно-мозговых нервов. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы ранее оперированных глаз, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут применяться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другие средства.
В мягких тканях века легко возникают экхимозы. Данное явление можно минимизировать, слегка надавив на место инъекции сразу после введения препарата.
Вследствие антихолинергической активности ботулотоксина следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы, включая пациентов с анатомическим сужением угла глаза.
Цервикальная дистония
Пациентов с цервикальной дистонией следует проинформировать о возможности развития дисфагии различной степени тяжести, от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться в течение 2–3 недель после инъекции, но также было сообщение о дисфагии длительностью до пяти месяцев после инъекции. Вследствие дисфагии существует вероятность аспирации, одышки и, иногда, необходимости кормления через зонд. В редких случаях сообщалось о дисфагии с последующей аспирационной пневмонией и летальным исходом.
Риск дисфагии может быть снижен при сокращении дозы препарата, вводимой в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, до менее 100 ЕД. Сообщается, что пациенты с меньшей массой мышц шеи и пациенты, получающие инъекции в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу с обеих сторон, подвержены большему риску развития дисфагии. Дисфагию связывают с проникновением токсина в мускулатуру пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может сопровождаться повышенным риском развития инфекции верхних дыхательных путей и дисфагии.
Дисфагия может способствовать уменьшению потребления пищи и воды, что приводит к снижению массы тела и обезвоживанию. У пациентов с субклинической дисфагией может быть повышен риск развития более тяжелой степени дисфагии после введения препарата Ботулакс.
Хроническая мигрень
Не установлена эффективность препарата Ботулакс в профилактике головных болей у пациентов с эпизодической мигренью (головные боли < 15 дней в месяц).
Нарушения со стороны мочевого пузыря
Подготовка и наблюдение за пациентом
Пациентам со стерильной мочой или бессимптомной бактериурией следует назначать профилактическую антибиотикотерапию в соответствии с местной стандартной практикой.
Решение о прекращении антитромбоцитарной терапии должно приниматься в соответствии с местными рекомендациями и с учетом соотношения пользы и риска для конкретного пациента. Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, необходимо провести соответствующее лечение для снижения риска кровотечения.
При проведении цистоскопии следует соблюдать соответствующие меры предосторожности. После введения препарата за пациентом следует наблюдать не менее 30 минут.
У пациентов, которым не была проведена катетеризация, объем остаточной мочи после мочеиспускания следует оценивать в течение 2 недель после лечения и далее периодически, если это целесообразно с медицинской точки зрения. Пациентов следует проинструктировать о необходимости обращения к лечащему врачу в случае затруднения мочеиспускания, поскольку может потребоваться катетеризация.
Гиперактивность мочевого пузыря
Перед введением препарата можно применять внутрипузырную инстилляцию разведенного местного анестетика с седативным действием или без него, в зависимости от местной практики. Если проводится инстилляция местного анестетика, мочевой пузырь следует опорожнить и промыть стерильным физиологическим раствором перед следующими этапами процедуры введения препарата.
Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора
Инъекцию препарата Ботулакс можно выполнять под общей или местной анестезией в сочетании с седативными препаратами или без них. Если проводится внутрипузырная инстилляция местного анестетика, мочевой пузырь следует опорожнить и промыть стерильным физиологическим раствором перед следующими этапами процедуры введения препарата.
Возможно развитие вегетативной дисрефлексии, связанной с самой процедурой; пациенты, относящиеся к группе риска, нуждаются в дополнительном наблюдении.
Нарушения со стороны кожи и кожных придатков
Первичный гипергидроз в подмышечной области
Необходимо собрать медицинский анамнез и провести физикальное обследование, а также при необходимости выполнить специальные дополнительные исследования, чтобы исключить потенциальные причины вторичного гипергидроза (например, гипертиреоз, феохромоцитома). Это позволит избежать симптоматического лечения гипергидроза без диагностики и (или) лечения основного заболевания.
Межбровные морщины, наблюдаемые при максимальном нахмуривании, и (или) морщины типа «гусиные лапки», наблюдаемые при максимально широкой улыбке, и (или) лобные морщины, наблюдаемые при максимальном подъеме бровей
Препарат Ботулакс должен применяться для лечения только одного пациента и только в течение одной процедуры. Излишки неиспользованного препарата следует утилизировать в соответствии с инструкциями. Требуется соблюдать особые меры предосторожности при приготовлении и применении препарата, а также при инактивации и утилизации остатков неиспользованного раствора.
Применение препарата Ботулакс не рекомендуется лицам младше 18 лет. Данные о применении препарата Ботулакс у пациентов старше 65 лет ограничены.
Необходимо соблюдать осторожность во избежание введения препарата Ботулакс в кровеносный сосуд при коррекции межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, а также лобных морщин, наблюдаемых при максимальном подъеме бровей. Существует риск развития блефароптоза после коррекции; меры, направленные на минимизацию этого риска, описаны в инструкциях по введению препарата.
Отслеживаемость
Чтобы улучшить отслеживаемость биологических лекарственных препаратов, следует четко записывать название и номер партии вводимого препарата.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№025831 от 27.05.2022.