Ботулакс (Ботулинический токсин) · Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 50 Единица действия
Инъекции препарата Ботулакс должен проводить только врач соответствующей квалификации, который получил специальную подготовку для проведения данного вида лечения и с использованием необходимого оборудования, в соответствии с государственными рекомендациями.
Препарат предназначен для однократного применения. Неиспользованные остатки раствора подлежат утилизации. Для инъекции следует подбирать наиболее подходящий размер флакона.
Рекомендованный объем инъекции составляет приблизительно 0,1 мл. Снизить или увеличить дозу препарата Ботулакс возможно за счет увеличения или уменьшения объема вводимого препарата. Чем меньше объем инъекции, тем ниже уровень дискомфорта и тем меньше область распространения токсина в мышце, в которую выполняется инъекция. Это позволяет снизить воздействие на соседние мышцы при введении препарата в группы малых мышц.
См. особые инструкции по каждому показанию, приведенному ниже.
Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу определены не для всех показаний. В этих случаях квалифицированный врач должен определять режим лечения индивидуально для каждого пациента. Оптимальную дозу определяют методом титрации, при этом недопустимо превышение рекомендованной максимальной дозы препарата.
Неврологические расстройства
Фокальная спастичность нижних конечностей у детей
Рекомендованная игла: Стерильная игла соответствующего размера. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы.
Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как игольчатая электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Перед инъекцией пациенту проводят местное обезболивание или местное обезболивание в сочетании с легкой или умеренной седацией в соответствии с практикой, принятой в лечебном учреждении. Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при лечении спастичности в детском возрасте на фоне общей анестезии или глубокой седации/анальгезии не оценивалась.
На представленном Рисунке 1 указаны места инъекции при спастичности нижних конечностей у детей.
Рисунок 1
Рекомендованная доза: Рекомендованная доза при спастичности нижних конечностей у детей составляет от 4 ЕД/кг до 8 ЕД/кг массы тела. Дозу следует разделить на все пораженные мышцы.
Таблица 1. Дозирование препарата Ботулакс в мышцу при спастичности нижних конечностей у детей
Мышца
Ботулакс 4 ЕД/кг*
(максимальное кол-во единиц на мышцу)
Ботулакс 8 ЕД/кг**
(максимальное кол-во единиц на мышцу)
Кол-во
точек для инъекций
Медиальная головка икроножной мышцы (Gastrocnemius medial head)
1 ЕД/кг (37.5 ЕД)
2 ЕД/кг (75 ЕД)
2
Латеральная головка икроножной мышцы
(Gastrocnemius lateral head)
1 ЕД/кг (37.5 ЕД)
2 ЕД/кг (75 ЕД)
2
Камбаловидная мышца (Soleus)
1 ЕД/кг (37.5 ЕД)
2 ЕД/кг (75 ЕД)
2
Задняя большеберцовая мышца (Tibialis Posterior)
1 ЕД/кг (37.5 ЕД)
2 ЕД/кг (75 ЕД)
2
* не превышать общую дозу 150 ЕД
** не превышать общую дозу 300 ЕД
Максимальная доза: Общая доза препарата Ботулакс, вводимая в рамках каждой процедуры в нижнюю конечность, не должна превышать 8 ЕД/кг массы тела или 300 ЕД в зависимости от того, какое из значений ниже. По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции. При лечении обеих нижних конечностей совокупная доза не должна превышать меньшего из двух значений - 10 ЕД/кг массы тела или 340 ЕД, с интервалом 12 недель.
Дополнительная информация: Лечение препаратом Ботулакс не заменяет стандартных реабилитационных мероприятий. Клиническое улучшение, как правило, наступает в течение первых двух недель после инъекции. Повторное лечение может быть проведено при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не чаще, чем раз в три месяца.
Фокальная спастичность верхней конечности вследствие инсульта
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 25G, 27G или 30G. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы.
Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Введение препарата в несколько точек может способствовать более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.
Рекомендованная доза: Точная дозировка и количество точек для инъекций определяются индивидуально в зависимости от размера, числа и локализации пораженных мышц, выраженности спастичности, наличия мышечной слабости, а также в зависимости от характера ответа пациента на предшествовавшее лечение. Рекомендуемые дозы смотрите с Таблице 2.
Таблица 2.
Мышца
Суммарная доза
Кол-во
точек
Глубокий сгибатель пальцев кисти
(Flexor digitorum profundus)
15-50 ЕД
1-2
Поверхностный сгибатель пальцев кисти
(Flexor digitorum sublimis)
15-50 ЕД
1-2
Лучевой сгибатель запястья
(Flexor carpi radialis)
15-60 ЕД
1-2
Локтевой сгибатель запястья
(Flexor carpi ulnaris)
10-50 ЕД
1-2
Длинный сгибатель большого пальца кисти
(Adductor pollicis)
20 ЕД
1-2
Мышца, приводящая большой палец кисти
(Flexor pollicis longus)
20 ЕД
1-2
Максимальная доза: От 200 до 240 ЕД. Дозу делят на все выбранные мышцы.
Дополнительная информация: По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции. Повторные инъекции проводят не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции. Степень и параметры спастичности мышц на момент повторной инъекции могут обусловить необходимость изменения дозы препарата Ботулкс и определения новых точек для инъекции. Следует применять препарат в наименьшей эффективной дозе.
Фокальная спастичность нижней конечности вследствие инсульта
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 25G, 27G или 30G. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы.
Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Введение препарата в несколько точек может способствовать более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.
На представленном ниже Рисунке 2 указаны места инъекции при спастичности нижних конечностей у взрослых.
Рисунок 2
Рекомендованная доза: От 300 до 400 ЕД на 6 мышц, как показано в таблице 3 ниже.
Таблица 3
Мышца
Суммарная доза
Кол-во
точек
Икроножная (Gastrocnemius):
Медиальная головка (Medial head)
Латеральная головка (Lateral head)
75 ЕД
75 ЕД
3
3
Камбаловидная (Soleus)
75 ЕД
3
Задняя большеберцовая (Tibialis Posterior)
75 ЕД
3
Длинный сгибатель большого пальца
(Flexor hallucis longus)
50 ЕД
2
Длинный сгибатель пальцев (Flexor digitorum longus)
50 ЕД
2
Короткий сгибатель пальцев (Flexor digitorum brevis)
25 ЕД
1
Максимальная доза: Суммарная дозировка составляет 400 ЕД.
Дополнительная информация: По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции.
Блефароспазм/гемифациальный спазм
Рекомендованная игла: Стерильная, размером 27–30G/0,40–0,30 мм.
Инструкции по введению: Проведение электромиографии не требуется.
Рекомендованная доза: Начальная рекомендованная доза составляет 1,25–2,5 ЕД (вводимый объем в каждую точку - 0,05–0,1 мл). Препарат вводят в медиальную или латеральную часть круговой мышцы глаза в области верхнего века и в латеральную часть круговой мышцы глаза в области нижнего века. Если спазмы влияют на зрение, препарат может быть введен в дополнительные точки в области брови, латеральной части круговой мышцы и верхней части лица.
На следующем рисунке 3 показаны возможные точки для инъекций.
Рисунок 3
Максимальная доза: Начальная доза не должна превышать 25 ЕД для каждого глаза. При лечении блефароспазма общая совокупная доза препарата за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.
Дополнительная информация: Снизить риск развития птоза можно, если избегать инъекций вблизи леватора верхнего века. Чтобы избежать развития диплопии, следует избегать инъекций в медиальную часть нижнего века, что снизит степень проникновения препарата в нижнюю косую мышцу.
Обычно начальный эффект от инъекций препарата развивается в течение трех дней и достигает максимума через 1–2 недели после введения препарата. Продолжительность эффекта каждой процедуры составляет около трех месяцев, после чего ее можно повторить. Обычно при повторном проведении процедуры ранее, чем через три месяца, дополнительного эффекта не достигается.
При повторных процедурах доза может быть увеличена вплоть до величины, вдвое превышающей начальную, если первый курс лечения оказался недостаточным, то есть, его эффект длился не более двух месяцев. При этом введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции сопровождается незначительным улучшением эффекта.
Лечение пациентов с гемифациальным спазмом или поражением лицевого нерва (VII-я пара) осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Для определения пораженных малых околоротовых мышц может потребоваться электромиографический контроль.
Цервикальная дистония
Рекомендованная игла: Для поверхностных мышц используют иглу размером 25G, 27G или 30G/0,50–0,30 мм, а для более глубоких мышц - иглу размером 22G.
Инструкции по введению: При лечении цервикальной дистонии препарат Ботулакс вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, лестничную мышцу, ременную мышцу головы, полуостистую мышцу головы, длиннейшую мышцу и (или) трапециевидную мышцу. Это не полный список, поскольку в патологический процесс могут быть вовлечены любые мышцы, контролирующие положение головы, и в них может потребоваться введение препарата. При выборе дозы следует учитывать мышечную массу и степень гипертрофии. При цервикальной дистонии может наблюдаться спонтанное изменение параметров активации мышц, что не отражается на клинических признаках дистонии.
Если изоляция отдельных мышц затруднена, инъекции следует проводить под электромиографическим контролем.
Введение препарата в несколько точек способствует более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации дистонической мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы. Оптимальное число точек инъекции зависит от размера мышцы, подвергаемой химической денервации.
Рекомендованная доза: Дозы подбирают индивидуально для каждого пациента в зависимости от положения головы и шеи, локализации боли, степени мышечной гипертрофии, массы тела пациента и ответа на лечение.
Для пациентов, не получавших ранее терапии, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза.
Для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудинно-сосцевидную мышцу. Рекомендуемые дозы см. в Таблице 4.
Таблица 4
Тип I
Голова повернута в сторону поднятого плеча
Грудинно-сосцевидная мышца
Мышца, поднимающая лопатку
Лестничная мышца
Ременная мышца головы
Трапециевидная мышца
50–100 ЕД; минимум 2 точки
50 ЕД; 1–2 точки
25–50 ЕД; 1–2 точки
25–75 ЕД; 1–3 точки
25–100 ЕД; 1–8 точек
Тип II
Только поворот головы
Грудинно-сосцевидная мышца
25–100 ЕД; минимум 2 точки при введении > 25 ЕД препарата
Тип III
Голова наклонена в сторону поднятого плеча
Грудинно-сосцевидная мышца
Мышца, поднимающая лопатку
Лестничная мышца
Трапециевидная мышца
25–100 ЕД по заднему краю; минимум 2 точки при введении > 25 ЕД препарата
25–100 ЕД; минимум 2 точки
25–75 ЕД; минимум 2 точки
25–100 ЕД; 1–8 точек
Тип IV
Двусторонний мышечный спазм задней шейной мышцы, сопровождающийся поднятием лица
Ременная мышца головы и шеи
50–200ЕД; 2–8 точек, двустороннее лечение
(Это суммарная доза, а не доза для каждой из сторон шеи)
Максимальная доза: Объем инъекции в каждой точке не должен превышать 50 ЕД.
В грудинно-сосцевидную мышцу рекомендовано вводить не более 100 ЕД препарата.
В рамках первого курса терапии суммарная доза не должна превышать 200 ЕД, а при последующих курсах дозу корректируют в зависимости от ответа на начальное лечение, вплоть до суммарной дозы 300 ЕД.
Дополнительная информация: Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.
Хроническая мигрень
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30 G и длиной 0,5 дюйма (1,27 см). Пациентам с очень толстыми мышцами шеи может потребоваться введение препарата иглой длиной 1 дюйм (2,54 см).
Инструкции по введению: Инъекции следует проводить в 7 определенных точках в мышцы головы и шеи, как показано ниже на схемах. За исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все мышцы препарат вводят с обеих сторон, при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина - на правой стороне головы и шеи. На рисунке 4 показаны точки для инъекций.
Рисунок 4
В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1–3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). Максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице.
На рисунке 5 показаны рекомендованные группы мышц для дополнительных инъекций.
Рисунок 5
Рекомендованная доза: Препарат в дозе 155–195 ЕД вводится внутримышечно в виде инъекций по 0,1 мл (5 ЕД) в 31–39 точек.
Таблица 5. Дозы препарата Ботулакс на каждую мышцу при хронической мигрени
Область головы/шеи
Общая рекомендованная доза (количество точек для инъекций*)
Затылочно-лобная мышца** (Frontalis)
20 ЕД (4 точки для инъекций)
Мышца, сморщивающая бровь** (Corrugator)
10 ЕД (2 точки для инъекций)
Мышца гордецов (Procerus)
5 ЕД (1 точка для инъекций)
Затылочная мышца** (Occipitalis)
от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 40 ЕД (8 точек для инъекций)
Височная мышца** (Temporalis)
от 40 ЕД (8 точек для инъекций) до 50 ЕД (1 о точек для инъекций)
Трапециевидная мышца** (Trapezius)
от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций)
Шейные паравертебральные мышцы** (Cervical Paraspinal Muscle Group)
20 ЕД (4 точки для инъекций)
Диапазон общей дозы
155-195 ЕД
(31-39 точек для инъекций)
*1 точка в/м инъекции = 0,1 мл = 5 ЕД препарата Ботулакс
**Дозу распределяют на две стороны
Дополнительная информация: Рекомендованная частота повторного введения - каждые 12 недель.
Нарушения со стороны мочевого пузыря
Гиперактивный мочевой пузырь
Рекомендованная игла: Перед началом инъекций иглу для инъекций следует заполнить (промыть) примерно 1 мл раствора препарата Ботулакс (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.
Инструкции по введению: Разведенный раствор препарата Ботулакс (100 ЕД/10 мл) вводят в детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации точек инъекций и во избежание обратного выхода препарата, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл каждая (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок ниже). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора, не содержащего консервантов (0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций), чтобы общая доза была введена полностью. См. Рисунок 6.
Рисунок 6
Рекомендованная доза: Рекомендованная доза препарата Ботулакс составляет 100 ЕД, при этом вводят по 0,5 мл (5 ЕД) в 20 точек детрузора.
После проведения инъекции не следует выводить физиологический раствор, использовавшийся для визуализации стенки мочевого пузыря, чтобы проверить способность пациента к произвольному мочеиспусканию, прежде чем он покинет клинику. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций и до момента самопроизвольного мочеиспускания.
Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции, но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.
Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора
Рекомендованная игла: Перед началом инъекций иглу для инъекций следует заполнить (промыть) примерно 1 мл раствора препарата Ботулакс (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.
Инструкции по введению: Разведенный раствор препарата Ботулакс (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации точек инъекций и во избежание обратного выхода препарата, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 30 инъекций по 1 мл каждая (общий объем 30 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок выше). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора, не содержащего консервантов (0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций), чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят физиологический раствор, использовавшийся для визуализации стенок мочевого пузыря.
Рекомендованная доза: Рекомендуемая доза препарата Ботулакс составляет 200 ЕД, при этом вводят по 1 мл (~ 6,7 ЕД) в 30 точек детрузора.
Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции, но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.
В настоящее время отсутствуют данные об уродинамике после 2 сеансов лечения, а также данные гистопатологического анализа после повторного сеанса терапии.
При недостаточном облегчении симптомов пациентам не рекомендованы повторные сеансы лечения.
Нарушения со стороны кожи и кожных придатков
Первичный гипергидроз в подмышечной области
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G.
Инструкции по введению: Зону гипергидроза, в которую планируется введение препарата, можно определить при помощи стандартной техники окрашивания, например, при помощи йодо-крахмального теста (проба Минора).
Рекомендованная доза: 50 ЕД препарата Ботулакс вводят внутрикожно в области каждой подмышечной впадины, равномерно распределяя дозу в разные точки на расстоянии 1–2 см друг от друга.
Рекомендованный объем ведения при внутрикожной инъекции составляет 0,1–0,2 мл.
Максимальная доза: Введение препарата в дозе более 50 ЕД в каждую подмышечную область не рекомендовано.
Дополнительная информация: Клиническое улучшение, как правило, наступает в течение первой недели после инъекции и сохраняется в течение 4–7 месяцев.
Ботулакс вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта на предыдущие инъекции по решению лечащего врача. Повторные инъекции следует проводить не чаще чем через 16 недель.
Межбровные морщины, наблюдаемые при максимальном нахмуривании
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G.
Инструкции по введению: Перед выполнением инъекции большой или указательный палец следует плотно прижать к коже под краем глазницы во избежание появления экстравазации. При выполнении инъекции иглу необходимо направлять кверху и медиально. Кроме того, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь (depressor supercilii). Инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, необходимо выполнять в центральной части этой мышцы, как минимум на 1 см выше дуги брови (см. Рисунок 7).
При введении препарата Ботулакс в область межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд.
Рисунок 7
Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 5 точек (см. рисунок): по 2 инъекции с каждой стороны в мышцу, сморщивающую бровь, и 1 инъекция в мышцу гордецов. Суммарная доза составляет 20 ЕД.
Максимальная доза: В целях снижения риска развития блефароптоза не следует превышать максимальную дозу (4 ЕД) для каждой точки инъекции, а также количество таких точек.
Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев. В случае неэффективности лечения или снижения эффекта после повторных инъекций следует использовать альтернативные методы лечения.
В случае недостаточности дозы второй сеанс терапии проводят с коррекцией суммарной дозы до 40 или 50 ЕД с учетом анализа неэффективности предшествующей терапии (информация представлена в разделе «Общие рекомендации для всех показаний к применению»).
Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении межбровных морщин после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали.
Морщины типа «гусиные лапки», наблюдаемые при максимально широкой улыбке
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G.
Инструкции по введению: Во время инъекции иглу направляют вверх и в сторону от глаза. Первую инъекцию (А) выполняют на расстоянии 1,5–2,0 см латеральнее внешнего угла глаза и немного латеральнее края глазницы. Если морщины типа «гусиные лапки» расположены выше и ниже внешнего угла глаза, коррекцию выполняют по схеме, представленной на Рисунке 8. Напротив, если морщины типа «гусиные лапки» расположены преимущественно ниже внешнего угла глаза, коррекцию выполняют по схеме, представленной на Рисунке 9.
Для снижения риска птоза век инъекции следует выполнять ближе к височной области, латеральнее края глазницы, что обеспечивает безопасное расстояние от мышцы, поднимающей верхнее веко.
Рисунок 8 Рисунок 9
При введении препарата Ботулакс в область морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд.
Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 3 точек инъекции с каждой стороны (всего 6 точек инъекций) в латеральную часть круговой мышцы глаза. Суммарная доза препарата составляет 24 ЕД при общем объеме 0,6 мл (по 12 ЕД с каждой стороны).
При одновременной коррекции морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, и межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, общая доза должна составлять 44 ЕД при общем объеме 1,1 мл: 24 ЕД — для коррекции морщин типа «гусиные лапки» и 20 ЕД — для коррекции межбровных морщин (см. инструкции по коррекции межбровных морщин).
Максимальная доза: В целях снижения риска развития блефароптоза не следует превышать максимальную дозу (4 ЕД) для каждой точки инъекции, а также количество таких точек.
Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев.
Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении морщин типа «гусиные лапки» после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали.
Лобные морщины, наблюдаемые при максимальном подъеме бровей
Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G.
Инструкции по введению: При определении локализации точек инъекций следует оценить общий размер лба пациента и особенности сократительной активности лобной мышцы.
С помощью деликатной пальпации области лба в покое и при максимальном подъеме бровей определяют следующие горизонтальные границы коррекции:
Верхняя граница сократительной активности лобной мышцы: примерно на 1 см выше самой верхней горизонтальной складки на лбу, образующейся при активной мимике
Нижняя линия коррекции: посередине между верхней границей активности лобной мышцы и бровями, но как минимум на 2 см выше бровей
Верхняя линия коррекции: посередине между верхней границей активности лобной мышцы и нижней линией коррекции
Пять точек инъекций должны быть расположены на пересечении горизонтальных линий коррекции со следующими вертикальными ориентирами:
• По ходу нижней линии коррекции определяют точку пересечения со средней линией лица, а также две точки, расположенные на 0,5–1,5 см медиальнее пальпируемой височной линии (височного гребня) с каждой стороны.
• По ходу верхней линии коррекции определяют две точки, расположенные посередине между центральной и боковыми точками нижнего ряда.
Рисунок 10
При введении препарата Ботулакс в область лобных морщин, наблюдаемых при максимальном подъеме бровей, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд.
Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 5 точек инъекции в области лобной мышцы. Суммарная доза препарата составляет 20 ЕД при общем объеме 0,5 мл (см. рисунок 3).
Общая доза, применяемая при коррекции лобных морщин (20 единиц) в сочетании с межбровными морщинами (20 ЕД), составляет 40 ЕД/1,0 мл.
При одновременной коррекции лобных морщин с межбровными морщинами и морщинами типа «гусиные лапки» общая доза составляет 64 ЕД (20 ЕД - для коррекции лобных морщин, 20 ЕД - для коррекции межбровных морщин (см. рекомендуемую дозу при коррекции межбровных морщин и рисунок) и 24 ЕД - для коррекции морщин типа «гусиные лапки» (см. рекомендуемую дозу при коррекции морщин типа «гусиные лапки» и Рисунки 8 и 9).
Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев.
Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении межбровных морщин после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали.
Общие рекомендации для всех показаний к применению
При неэффективности первой процедуры коррекции, то есть отсутствии через один месяц после инъекции существенного улучшения по сравнению с исходным состоянием, необходимо предпринять следующие действия:
клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать электромиографическое исследование, проводимое в специализированном учреждении;
анализ причин неэффективности, например неудачный выбор мышц для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника проведения инъекции, появление устойчивой контрактуры, слишком слабые мышцы-антагонисты, формирование токсин-нейтрализующих антител;
повторная оценка целесообразности применения ботулинического токсина типа А;
при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: 1) коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; 2) использование ЭМГ; и 3) выдерживание трехмесячного интервала между двумя процедурами.
В случае неэффективности лечения или снижения эффекта после повторных инъекций следует использовать альтернативные методы лечения.
При лечении взрослых пациентов по нескольким показаниям максимальная кумулятивная доза не должна превышать 400 единиц в течение 12-недельного периода.
Особые группы пациентов
Дети
Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при показаниях, отличных от тех, которые описаны для детской популяции, не установлены. Рекомендации по дозировке имеются только при применении препарата по показанию фокальной спастичности у детей, связанной с церебральным параличом.
Инъекции препарата Ботулакс должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий опыт оценки состояния и лечения фокальной спастичности в детском возрасте, и только в рамках структурированной программы реабилитации (см. Таблицу 6).
Таблица 6
Фокальная спастичность у детей
2 года
Блефароспазм/гемифациальный спазм/идиопатическая цервикальная дистония
12 лет
Первичный гипергидроз в подмышечной области
12 лет
(опыт применения у подростков в возрасте от 12 до 17 лет ограничен)
Пациенты пожилого возраста
В целом, за исключением применения препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря, надлежащих исследований по изучению режима применения препарата у пожилых людей не проводилось. Рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. При лечении пожилых пациентов с отягощённым медицинским анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность. Клинические данные о лечении препаратом Ботулакс лиц старше 65 лет с постинсультной спастичностью являются ограниченными.
Пациенты с печеночной и почечной недостаточностью
Данные отсутствуют.
Метод и путь введения
Для внутримышечного введения.
Восстановление препарата Ботулакс производят только 0,9 % раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят, прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают.
Таблица 7. Разведение препарата Ботулакс
Объем растворителя на флакон, содержащий 50 ЕД (мл)
Объем растворителя на флакон, содержащий 100 ЕД (мл)
Объем растворителя на флакон, содержащий 200 ЕД (мл)
Полученная доза (ЕД на 0.1 мл)
0.25
0.50
1.00
1.25
2.00
4.00
0.5
1.0
2.0
2.5
4.0
8.0
1.0
2.0
4.0
5.0
8.0
Н/П
20
10
5.0
4.0
2.50
1.25
Следует аккуратно вводить во флакон растворитель, легкими вращательными движениями флакона, смешивая лиофилизат с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция.
Восстановленный препарат Ботулакс может храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 часов.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№025833 от 27.05.2022.