Энап®-НЛ (Эналаприл в комбинации с диуретиками) · Таблетки
Эналаприла малеат и гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Симптоматическая гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих Энап®-НЛ, более вероятно развитие симптоматической гипотензии при обезвоживании у пациента, например, в результате терапии диуретиками, ограничении соли в диете, диарее или рвоте. Терапию диуретиками следует прекратить за 2-3 дня до начала приема Энапа-НЛ. У таких пациентов следует проводить регулярное определение уровня электролитов сыворотки через соответствующие промежутки времени. Особое внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых значительное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения. Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, с или без сопутствующей почечной недостаточности.
При возникновении артериальной гипотензии пациента следует разместить в положение лежа на спине и, в случае необходимости, ввести внутривенно изотонический раствор хлорида натрия. Временная гипотензивная реакция не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата, который обычно можно продолжать принимать после повышения артериального давления после увеличения объема циркулирующей крови.
Нарушение функции почек
Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <1.3 мл/с или 80 мл/мин и > 0.5 мл/с или 30 мл/мин), до тех пор пока не появится необходимость подбора отдельных компонентов в дозах, применяемых в комбинированном препарате.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без проявлений существующего ранее заболевания почек, во время лечения эналаприлом совместно с диуретиками возможно развитие незначительного и преходящего повышения содержания мочевины и уровня креатинина в сыворотке. Если это происходит во время терапии с фиксированной комбинацией эналаприла и гидрохлоротиазида, то терапию следует прекратить. Данная ситуация может увеличить возможность развития стеноза основной почечной артерии.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Доказано, что одновременное применение ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ или алискирена не рекомендуется. В случае особой необходимости в применении терапии двойной блокады ее следует проводить под наблюдением специалиста и при условии частого регулярного контроля функции почек, уровня электролитов и артериального давления.
У пациентов с диабетической нефропатией не рекомендуется одновременно применять ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ.
Гиперкалиемия
Комбинация эналаприла и низких доз диуретиков не исключает возможность развития гиперкалиемии.
Литий
Комбинация препаратов лития с эналаприлом и мочегонными препаратами не рекомендуется.
Дети
Безопасность и эффективность у детей не установлены.
Эналаприла малеат
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилататоры, ингибиторы АКФ необходимо применять с осторожностью при лечении пациентов с обструкцией выносного тракта левого желудочка и не назначать препарат в случае кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции выносного тракта левого желудочка.
Нарушение функции почек
Почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла была, в основном, отмечена у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или латентным течением заболеваний почек, включая стеноз почечной артерии. Почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима при своевременной диагностике и проведении адекватной терапии.
Реноваскулярная гипертензия
Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки получают лечение ингибиторами АКФ.
Нарушение функции почек может произойти даже при незначительных изменениях уровня креатинина в плазме крови. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз и под тщательным наблюдением врача; во время такого лечения необходимо тщательно подбирать дозы и контролировать функцию почек.
Трансплантация почки
В связи с отсутствием опыта лечение эналаприлом не рекомендуется у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почек.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Эналаприл не предназначен для лечения пациентов, которым необходимо проведение диализа при почечной недостаточности. Сообщалось о развитии гиперчувствительности, анафилактоидной реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием полиакрилнитриловых мембран (AN 69), одновременно принимающих ингибиторы АКФ. Следует избегать указанной комбинации. При необходимости проведения гемодиализа необходимо использовать другой тип мембран, либо перевести пациента на терапию другими лекарственными препаратами другого класса антигипертензивных средств.
Печеночная недостаточность
Во время терапии ингибиторами АКФ в редких случаях возможно развитие синдрома, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени и (иногда) с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неизвестен. Если при применении ингибитора АКФ развивается желтуха или наблюдается повышение уровня ферментов печени, лечение ингибитором АКФ следует прекратить немедленно, а пациентам следует установить тщательное медицинское наблюдением и, при необходимости, провести необходимую терапию.
Нейтропения и агранулоцитоз
У пациентов, принимавших ингибиторы АКФ, отмечены случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с сохраненной функцией почек в отсутствие других осложнений, нейтропения развивается редко.
Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с поражением сосудов на фоне коллагенозов (например, системной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающих терапию иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. При назначении препарата рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.
Гиперкалиемия
Ингибиторы АКФ могут вызывать гиперкалиемию, так как подавляют высвобождение альдостерона. Эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушением функции почек и/или у пациентов, принимающих добавки калия (включая заменители соли), калийсберегающие диуретики, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина, может развиться гиперкалиемия. Пациентам, получающим ингибиторы АКФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, а также следует контролировать уровень калия в сыворотке крови и функцию почек.
Пациенты с сахарным диабетом
Пациентов с сахарным диабетом, получающих антидиабетические пероральные препараты или инсулин, начинающие лечение ингибиторами АКФ, необходимо тщательно контролировать на гипогликемию, особенно в течение первого месяца терапии комбинированным препаратом.
Гиперчувствительность и ангионевротический отек
Сообщалось о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, получавших ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, включая эналаприла малеат.
Это может произойти в любое время лечения. При возникновении отека Квинке лечение следует прекратить немедленно, и пациент должен находиться под контролем до прекращения проявления всех симптомов. Пациент не может быть выписан до полного разрешения всех симптомов.
Даже в тех случаях, когда появляется только отек языка без нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за состоянием пациента после лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами, которое может оказаться недостаточно эффективным.
В очень редких случаях сообщалось о летальных случаях в результате развития ангионевротического отека, связанного с отеком гортани или языка. У пациентов с отеком языка, голосовой щели или гортани повышен риск обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе операции на дыхательных путях. При отеке языка, голосовой щели или гортани, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, необходимо немедленно провести неотложную терапию - подкожное введение раствора адреналина 1: 1000 (0.3 мл-0.5 мл) и принять меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Сообщалось, что у пациентов негроидной расы, получавщих ингибиторы АКФ, чаще возникает ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас. Однако в целом предполагается, что у пациентов негроидной расы повышен риск развития ангионевротического отека.
Пациенты, ранее перенесшие отек Квинке, не связанный с терапией ингибиторами АКФ, имеют более высокий риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АКФ.
Одновременное применение ингибиторов АКФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано в связи с повышением риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы Энапа-НЛ. Лечение препаратом Энап®-НЛ следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана.
Одновременное применение ингибиторов АКФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка, как с нарушением дыхания, так и без). Следует соблюдать осторожность в начале лечения рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином у пациента, уже принимающего ингибитор АКФ.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации ядом перепончатокрылых
Десенсибилизация
Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, могут иногда испытывать опасные для жизни аллергические (анафилактоидные) реакции во время курса десенсибилизации пчелиным или осиным ядом. Развития таких реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АКФ перед каждой процедурой десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции при проведении процедур афереза липопротеинов низкой плотности
Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, в редких случаях могут испытывать опасные для жизни аллергические (анафилактоидные) реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с сульфатом декстрана. Развития этих реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АКФ перед каждой процедурой афереза.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АКФ может возникнуть устойчивый, сухой, непродуктивный кашель, который проходит после прекращения терапии.
Кашель, вызванный ингибиторами АКФ и это следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики кашля.
Хирургическая операция и анестезия
Эналаприл блокирует образование ангиотензина II и, следовательно, ухудшает способность у пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство или анестезию препаратами, вызывающими гипотензию, компенсировать ее через ренин-ангиотензиновую систему.
Если врач предполагает, что артериальная гипотензия происходит из-за этого механизма, лечение может быть направлено на повышение объема циркулирующей крови.
Беременность
Ингибиторы АКФ не следует применять во время беременности. Если продолжение терапии ингибиторами АКФ не считается необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные антигипертензивные препараты с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При выявлении беременности лечение ингибиторами АКФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию.
Этнические различия
Как и другие ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), эналаприл менее эффективен в снижении артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, из-за более высокой распространенности низкого уровня ренина в данной популяции пациентов.
Другие группы населения, подверженные риску
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV стадия) или у инсулинозависимых диабетиков (спонтанная склонность к гиперкалиемии) лечение начинают под наблюдением врача с уменьшенной начальной дозы. Не прерывайте лечение бета-блокаторами у больных гипертонической болезнью скоронарной недостаточностью, к бета-блокаторам будет добавлен ингибитор АПФ.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек
Применение тиазидов не всегда целесообразно при лечении пациентов с нарушением функции почек и неэффективны при клиренсе креатинина 30 мл/мин. и ниже (то есть, умеренная или тяжелая почечная недостаточность).
Нарушение функции печени
Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, или прогрессирующим заболеванием печени, так как незначительные изменения баланса электролитов могут вызвать печеночную кому.
Метаболические и эндокринные эффекты
Тиазидные диуретики способны нарушать толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов, включая инсулин.
Повышение содержания холестерина и триглицеридов могут быть связаны с терапией тиазидными диуретиками; однако при дозе 12.5 мг гидрохлоротиазида такое действие происходит минимально или отсутствует. Гидрохлоротиазид в дозе 6 мг не оказывает клинически значимого влияния на уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов, натрия, магния или калия.
Терапия тиазидными диуретиками может ускорить гиперурикемию и/или подагру у некоторых пациентов. Это воздействие на гиперурикемию, возможно, связано с дозой, и не оказывает клинически значимого влияния при дозе гидрохлоротиазида 6 мг. Кроме того, эналаприл может увеличить содержание мочевой кислоты и, таким образом, уменьшить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Как и у любого пациента, получающего терапию диуретиками, необходимо проводить периодическое определение уровня электролитов в плазме крови через соответствующие промежутки времени.
Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызвать нарушение водного или электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, и гипохлоремический алкалоз). Предупреждающими признаками нарушения водного или электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, возбужденность, боль в мышцах, судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота.
Хотя во время применения тиазидных диуретиков возможно развитие гипогликемии, дополнительная терапия эналаприлом может уменьшить вызванную диуретиком гипокалиемию. Риск развития гипокалиемии наиболее повышен у пациентов с циррозом печени, у пациентов при повышенном диурезе, у пациентов с недостаточным пероральным поступлением электролитов, а также у пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или АКТГ.
В жаркую погоду у пациентов с отеками может развиваться гипонатриемия. Дефицит хлорида является, в основном, умеренным и обычно не требует лечения.
Тиазидные диуретики могут снижать выведение кальция с мочой и вызывать временное и незначительное повышение концентрации кальция в плазме при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция. Заметное увеличение содержания кальция в плазме может быть симптомом скрытого гиперпаратиреоза. Прием тиазидов следует прекратить перед проведением анализа функции паращитовидной железы.
Показано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Антидопинг контроль
Гидрохлоротиазид, содержащийся в данном препарате, может привести к положительному аналитическому результату в тесте антидопинга.
Гиперчувствительность
У пациентов, получающих тиазидные диуретики, возможно развитие аллергических реакций при отсутствии или наличии аллергии, или бронхиальной астмы в анамнезе. Также сообщалось об ухудшении течения или активизации системной красной волчанки.
Немеланомный рак кожи
Повышение риска развития немеланомного рака кожи (НМРК) [базальноклеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточный рак (ПКР)] наблюдалось с повышением суммарной дозы гидрохлоротиазида (ГХТ) в двух эпидемиологических исследованиях, выполненных на основе данных датской национальной системы регистрации онкологических больных. В качестве возможного механизма развития НМРК может выступать фотосенсибилизирующее действие ГХТ.
Пациенты, принимающие ГХТ, должны быть осведомлены о риске развития НМРК и должны регулярно проверять свою кожу на предмет появления новых повреждений и своевременно сообщать о любых вызывающих подозрения очагах патологических изменений кожи. Чтобы снизить риск возникновения рака кожи до минимального уровня, следует рекомендовать пациентам возможные профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-излучения, а также использование надлежащей защиты в случае такого воздействия. Вызывающие подозрения очаги патологических изменений кожи следует незамедлительно обследовать, в том числе с применением гистологических исследований образцов, полученных путем биопсии. Возможно, также следует пересмотреть практику применения ГХТ у пациентов, которые в прошлом перенесли НМРК.
Нарушения со стороны органа зрения: Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома
Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, приводящую к хориоидальному выпоту с выпадением поля зрения, преходящей миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боль в глазах, что обычно наблюдается в течение нескольких часов до недель с момента начала приема препарата. Отсутствие лечения острой закрытоугольной глаукомы может привести к необратимой потере зрения. Первичное лечение заключается в срочном прекращении приема лекарственного средства. При неконтролируемом внутриглазном давлении может потребоваться немедленное медицинское или хирургическое лечение. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать в себя наличие в анамнезе аллергических реакций на сульфонамид или пенициллин.
Острые токсикологические поражения дыхательных путей
Сообщалось об очень редких тяжелых случай острого токсического поражения дыхательных путей, включая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), после приема гидрохлоротиазида. Отек легких обычно развивается в течение нескольких минут и часов после приема гидрохлоротиазида. Вначале симптомы включают одышку, лихорадку, ухудшение состояние легких и гипотензию. Если подозреваются диагноз ОРДС, препарат следует отменить и назначить соответствующее лечение.
Гидрохлоротиазид не следует назначать пациентам, которые ранее перенесли ОРДС после приема гидрохлоротиазида.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№019481 от 25.12.2017.