Иварокс (Ривароксабан) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 20 Миллиграмм
Выраженность взаимодействий у детей неизвестна. Приведенные ниже данные о взаимодействии, полученные у взрослых пациентов, и предупреждения следует учитывать в отношении детей.
Ингибиторы СҮР3А4 и Р-гликопротеина
Совместное применение ривароксабана и кетоконазола (400 мг 1 раз в день) или ритонавира (600 мг 2 раза в день) приводило к повышению средней площади под фармакокинетической кривой, описывающей зависимость "концентрация/время" (AUC) ривароксабана в 2,6/2,5 раза и увеличению средней максимальной концентрации (Сmах) ривароксабана в 1,7/1,6 раза со значительным усилением фармакодинамических эффектов препарата, что может привести к повышению риска развития кровотечений. Следовательно, применение ривароксабана не рекомендуется у пациентов, получающих системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол, или ингибиторами протеазы ВИЧ. Эти активные вещества являются сильными ингибиторами как СYP3А4, так и Р-гликопротеина.
Ожидается, что активные вещества, сильно ингибирующие только один из путей выведения ривароксабана - с участием СYРЗА4 или Р-гликопротеина - в меньшей степени будут повышать концентрацию ривароксабана в плазме. К примеру, кларитромицин (500 мг 2 раза в день), который считается сильным ингибитором CYP3А4 и умеренным ингибитором Р-гликопротеина, вызывал увеличение средней AUC в 1,5 раза и Сmax ривароксабана в 1,4 раза. Взаимодействие с кларитромицином, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска.
Эритромицин (500 мг 3 раза в день), умеренный ингибитор СYР3А4 и Р-гликопротеина, приводил к увеличению средней AUC и Сmах ривароксабана в 1,3 раза. Взаимодействие с эритромицином, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска.
У пациентов с нарушениями функции почек легкой степени прием эритромицина (500 мг 3 раза в день) приводил к повышению средней AUC ривароксабана в 1,8 раза и Сmах в 1,6 раза по сравнению с лицами с нормальной функцией почек. У пациентов нарушениями функции почек умеренной степени применение эритромицина вызывало повышение средней AUC в 2,0 раза и Cmax в 1,6 раза по сравнению с лицами с нормальной функцией почек. Эффект эритромицина является аддитивным к нарушениям функции почек.
Флуконазол (400 мг 1 раз в день), который считается умеренным ингибитором СYP3А4, приводит к увеличению средней AUC ривароксабана в 1,4 раза и увеличению средней Сmах в 1,3 раза. Взаимодействие с флуконазолом, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска.
Имеющиеся клинические данные по применению дронедарона ограниченны, поэтому следует избегать его совместного применения с ривароксабаном.
Антикоагулянты
После одновременного применения эноксапарина (однократная доза 40 мг) и ривароксабана (однократная доза 10 мг) наблюдался аддитивный эффект в отношении активности анти-Ха фактора при отсутствии дополнительного влияния на показатели свертываемости крови (протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)). Эноксапарин не влиял на фармакокинетику ривароксабана.
В связи с повышенным риском кровотечений пациентам следует соблюдать осторожность при одновременном применении ривароксабана совместно с другими антикоагулянтами.
НПВС/ингибиторы агрегации тромбоцитов
После совместного применения 15 мг ривароксабана и 500 мг напроксена клинически значимого удлинения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, у отдельных лиц возможен более выраженный фармакодинамический ответ.
При совместном применении ривароксабана и 500 мг АСК клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось.
Не установлено фармакокинетическое взаимодействие между ривароксабаном 15 мг и клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг, затем поддерживающая доза 75 мг), однако у подгруппы пациентов наблюдалось значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов и уровнями Р-селектина или рецептора гликопротеина IIb/IIIa.
Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении НВПС (включая АСК) и ингибиторов агрегации тромбоцитов, так как данные препараты, как правило, повышают риск кровотечения.
СИОЗС/СИОЗСН
Как и в случае с другими антикоагулянтами, существует вероятность того, что пациенты подвергаются повышенному риску кровотечения в случае одновременного применения с СИОЗС и СИОЗСН из-за их влияния на тромбоциты. При одновременном применении в клинической программе ривароксабана во всех группах лечения отмечена более высокая частота массивных или немассивных, клинически значимых кровотечений.
Варфарин
Переход пациентов с антагониста витамина К варфарина (МНО от 2,0 до 3,0) на ривароксабан (20 мг) или с ривароксабана (20 мг) на варфарин (МНО от 2,0 до 3,0) сопровождался увеличением протромбинового времени/МHО (Neoplastin) в большей степени, чем при простом суммировании эффектов (отдельные значения МНО могут достигать 12), в то время как влияние на АЧТВ, подавление активности фактора Ха и эндогенный потенциал тромбина были аддитивными.
В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов ривароксабана в переходный период в качестве необходимых тестов, на которые варфарин не влияет, можно использовать определение анти-Ха активности, PіСT и HepTest. Начиная с 4-го дня после приема последней дозы варфарина, все результаты анализов (в том числе ПВ, АЧТВ, анти-Ха активность и эндогенный потенциал тромбина (ЭПТ)) отражают только эффект ривароксабана.
В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов варфарина во время переходного периода можно использовать определение МНО на фоне остаточной концентрации (Сtrough) ривароксабана в плазме крови (через 24 часа после приема предыдущей дозы ривароксабана), так как в этот момент ривароксабан оказывает на этот тест минимальное влияние. Между варфарином и ривароксабаном не отмечено фармакокинетических взаимодействий.
Индукторы СҮРЗА4
Совместное применение ривароксабана и сильного индуктора CYP3A4 рифампицина приводит к снижению средней AUC ривароксабана приблизительно на 50% и одновременному уменьшению его фармакодинамических эффектов. Совместное применение ривароксабана с другими сильными индукторами CYP3A4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или зверобоем продырявленным (Hypericum perforatum)) так же может привести к снижению концентраций ривароксабана в плазме. Поэтому следует избегать одновременного применения сильных индукторов СYP3А4 кроме случаев, когда пациент находится под тщательным наблюдением на предмет развития признаков и симптомов тромбоза.
Другая сопутствующая терапия
Клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий при совместном применении ривароксабана с мидазоламом (субстрат CYP3A4), дигоксином (субстрат Р-гликопротеина), аторвастатином (субстрат CYP3A4 и Р-гликопротеина) или омепразолом (ингибитор протонной помпы) не наблюдалось. Ривароксабан не ингибирует и не индуцирует основные изоферменты цитохрома CYP, такие как CYP3А4.
Лабораторные параметры
Ожидается, что ривароксабан влияет на параметры свертываемости крови (т.е., ПВ, АЧТВ, НеpTest) благодаря его механизму действия
Специальные предупреждения
Дети
У детей и подростков с нарушениями функции почек легкой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 50-80 мл/мин/1,73 м2) коррекция дозы не требуется на основании данных, полученных у взрослых, и ограниченных данных, полученных у детей.
Поскольку отсутствуют клинические данные, у детей и подростков с нарушениями функции почек умеренной или тяжелой степени (СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2) применение препарата Иварокс не рекомендуется.
Пациенты пожилого возраста
Коррекция дозы не требуется.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Применение препарата Иварокс противопоказано у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, в том числе пациентам с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлд-Пью.
Клинические данные о применении препарата у детей с нарушениями функции печени отсутствуют.
Пациенты с почечной недостаточностью
Взрослые
Ограниченные клинические данные о применении ривароксабана у пациентов с тяжелой степенью нарушений функции почек (клиренс креатинина (КК) 15-29 мл/мин) указывают на значительное повышение уровня ривароксабана в плазме крови. В связи с этим необходимо с осторожностью применять препарат Иварокс в этой группе пациентов. Применение препарата Иварокс не рекомендуется у пациентов с КК < 15 мл/мин.
Для пациентов с умеренной степенью нарушений функции почек (КК 30-49 мл/мин) или с тяжелой степенью нарушений функции почек (КК 15-29 мл/мин) применяются следующие рекомендации по дозировке:
- для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий рекомендованная доза составляет 15 мг 1 раз в день;
- для лечения ТГВ или ТЭЛА, профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА рекомендованная доза составляет 15 мг 2 раза в день в течение первых 3 недель. Впоследствии, когда рекомендуемая доза препарата составляет 20 мг 1 раз в день, следует предусмотреть снижение дозы с 20 мг 1 раз в день до 15 мг 1 раз в день, если оцениваемый риск кровотечения у пациента преобладает над риском рецидива ТГВ и ТЭЛА. Рекомендация применения 15 мг 1 раз в день основана на фармакокинетическом моделировании и не изучена в клинических условиях при данном состоянии.
Если рекомендованная доза составляет 10 мг 1 раз в день, коррекция дозы не требуется.
У пациентов с легкой степенью нарушений функции почек (КК 50-80 мл/мин) не требуется коррекция дозы.
Масса тела
Коррекция дозы у взрослых пациентов не требуется.
Для детей доза определяется в зависимости от массы тела.
Пол
Коррекция дозы не требуется.
Пациенты, проходящие кардиоверсию
Лечение препаратом Иварокс может быть начато или продолжено у пациентов, которым может потребоваться кардиоверсия.
При кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) у пациентов, которые ранее не получали антикоагулянтной терапии, для обеспечения адекватной антикоагуляции лечение препаратом Иварокс необходимо начинать минимум за 4 часа до кардиоверсии. Для всех пациентов до начала проведения кардиоверсии следует убедиться о надлежащем применении препарата Иварокс согласно рекомендациям. При принятии решения о начале и продолжительности лечения следует учитывать действующие руководства по антикоагулянтной терапии у пациентов с запланированной кардиоверсией.
Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесшие ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) со стентированием
Существует ограниченный опыт применения сниженной дозы ривароксабана 15 мг 1 раз в день (или ривароксабана 10 мг 1 раз в день у пациентов с умеренной степенью нарушений функции почек (КК 30-49 мл/мин)) в дополнении к ингибиторам P2Y12 в течение максимум 12 месяцев у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым необходим прием пероральных антикоагулянтов и перенесших ЧВК со стентированием.
Дети
Безопасность и эффективность применения препарата Иварокс у детей в возрасте от 0 до 18 лет в качестве средства профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий не установлены. Данные отсутствуют. Поэтому его не рекомендуется применять у детей младше 18 лет по иным показаниям, кроме лечения ВТЭ и профилактики рецидива ВТЭ.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№026666 от 19.12.2025.