Метотрексат-Келун-Казфарм (Метотрексат) · Раствор для инъекций
Перед началом или возобновлением лечения метотрексатом: должен быть выполнен развернутый общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением значений ферментов печени, билирубина, сывороточного альбумина; рентгенологическое обследование грудной клетки, исследование функции почек. При необходимости – тесты на туберкулез и гепатит.
Во время лечения (не реже одного раза в месяц в первые шесть месяцев лечения, далее – не реже одного раза в три месяца). При увеличении дозы должен решаться вопрос о необходимости более частого контроля:
1. Обследование слизистой полости рта и глотки.
2. Развернутый анализ крови с определением уровня тромбоцитов. Подавление гемопоэза, вызванное метотрексатом, может происходить внезапно, в том числе при применении препарата в малых дозах. В любом случае значительного снижения числа лейкоцитов или тромбоцитов необходимо немедленно прервать лечение метотрексатом и провести адекватную поддерживающую терапию. Пациентам должно быть рекомендовано сообщать о любых признаках и симптомах возможных инфекций. Пациенты, одновременно применяющие гематотоксичные препараты (например, лефлуномид), должны тщательно наблюдаться с контролем показателей крови и числа тромбоцитов.
3. Исследование функции печени: особое внимание должно быть уделено выявлению возможного токсического влияния на печень. Лечение не должно начинаться, или должно быть прервано при обнаружении в ходе проведения соответствующих анализов или при биопсии нарушений функции печени, присутствовавших до начала лечения или развившихся в процессе лечения. Обычно нарушения, развившиеся в процессе лечения, приходят в норму в течение двух недель после прерывания терапии метотрексатом, после чего по усмотрению лечащего врача лечение может быть возобновлено. При применении метотрексата по ревматологическим показаниям не существует очевидной необходимости проведения биопсии печени для контроля гепатотоксичности.
При псориазе нет однозначного мнения о необходимости проведения биопсии печени до и во время терапии. Нужны дальнейшие исследования для установления способности рутинных печеночных проб и определения пропептида коллагена III должным образом выявлять гепатотоксический эффект. Решение должно приниматься индивидуально и учитывать отсутствие/наличие факторов риска у пациентов, особенно таких как избыточное употребление алкоголя, устойчивое повышение уровня ферментов печени, заболевания печени в анамнезе, наличие наследственных заболеваний печени в семье, сахарный диабет, ожирение, применение гепатотоксичных препаратов и продолжительная терапия метотрексатом с достижением кумулятивной дозы в 1,5 г и более.
Контроль «печеночных» ферментов в сыворотке крови: у 13-20% пациентов сообщалось о транзиторном 2-3-кратном превышении нормального уровня трансаминаз. В случае устойчивого повышения уровня «печеночных» ферментов должен быть рассмотрен вопрос снижения дозы или прекращения лечения.
Ввиду токсического воздействия препарата на печень во время лечения пациентам, за исключением случаев очевидной необходимости, следует воздерживаться от одновременного применения других гепатотоксичных препаратов; также следует избегать или резко ограничить употребление алкоголя.
У пациентов, применяющих другие гепатотоксичные препараты (например, лефлуномид), следует тщательно контролировать уровень «печеночных» ферментов.
Аналогичные меры должны применяться при одновременном назначении лекарственных средств, угнетающих гемопоэз (например, лефлуномида). Контроль функции почек должен осуществляться посредством тестов на почечную недостаточность и общего анализа мочи: так как метотрексат выводится в основном почками, в случае недостаточности функции почек следует ожидать повышения уровня метотрексата в плазме, что способно привести к проявлению серьезных нежелательных побочных эффектов.
4. Функцию почек следует контролировать с помощью функциональных тестов почек и анализа мочи (см. разделы 4.2 и 4.3). Если уровень креатинина в сыворотке крови повышен, дозу следует уменьшить. Поскольку метотрексат выводится преимущественно почечным путем, в случаях нарушения функции почек можно ожидать повышения его концентрации, что может привести к тяжелым побочным реакциям. В случаях возможной почечной недостаточности (например, у пожилых пациентов) требуется более тщательное наблюдение. Это особенно относится к совместному применению лекарственных средств, которые влияют на экскрецию метотрексата, вызывают повреждение почек (например, НПВП) или потенциально может привести к нарушениям кроветворения. У пациентов с нарушением функции почек одновременное применение НПВП не рекомендуется. Дегидратация также может усиливать токсичность метотрексата.
5. Исследование дыхательной системы.
Обязательным при приеме препарата является регулярный опрос пациентов в отношении наличия возможных легочных дисфункций, и при необходимости, выполнения теста для оценки функции легких. Были получены сообщения о развитии острого или хронического интерстициального пневмонита, часто связанного с эозинофилией крови, и в ряде случаев сопровождавшиеся с летальным исходом. Типичные симптомы интерстициального пневмонита включает диспноэ, кашель (особенно сухой непродуктивный), боль в груди и лихорадку. При каждом визите пациентов необходимо тщательно контролировать на появление данных симптомов. Пациентов следует информировать о риске развития пневмонита. В случае появления стойкого кашля или одышки необходимо рекомендовать немедленно обратиться к врачу.
Кроме того, на фоне применения метотрексата при ревматических и других аутоиммунных заболеваниях, сообщалось о случаях развития легочных альвеолярных геморрагий. Это нежелательная реакция может быть связана с васкулитом и другими сопутствующими заболеваниями. При подозрении на легочное альвеолярное кровотечение, следует рассмотреть возможность проведения срочного обследования для подтверждения диагноза.
6. Метотрексат влияет на иммунную систему, может ухудшать реакцию на вакцинацию и воздействовать на результаты иммунологических тестов. Особенная осторожность требуется в случаях применения препарата у пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями вне периодов обострения (Herpes zoster, туберкулез, гепатит В или С) из-за возможности обострения заболевания. Необходим отказ от иммунизации живыми вакцинами.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№023253 от 21.09.2017.