Мирена® (Пластиковые ВМС с прогестагенами) · Система внутриматочная терапевтическая
ВМС МиренаP®P можно применять с осторожностью после консультации специалиста, или же следует обсудить целесообразность удаления системы при первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:
- мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на транзиторную ишемию головного мозга
- необычно сильная головная боль
- желтуха
- выраженное повышение артериального давления
- тяжелое поражение артерий, такое как цереброваскулярное событие или инфаркт миокарда.
- острая венозная тромбоэмболия
Соответствующие диагностические и терапевтические меры необходимо принять в случае наличия симптомов, указывающих на тромбоз сосудов сетчатки, такие как необъяснимая частичная или полная потеря зрения, выпячивания глаза или двоения в глазах, отек соска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки.
Единого мнения в отношении возможной роли варикозного расширения вен или поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии нет.
Препарат МиренаP®P следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, ввиду риска развития инфекционного эндокардита.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин больных сахарным диабетом, использующих ВМС МиренаP®P. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС МиренаP®P.
Проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
МиренаP®P не относится к методам первого выбора у женщин в постменопаузальный период с выраженной атрофией матки.
При применении ВМС МиренаP®P одновременно с эстрогенами в качестве заместительной гормональной терапии, так же следует принимать во внимание информацию по безопасности эстрогенов.
Медицинское обследование и меры предосторожности
Перед установкой ВМС МиренаP®P женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (включая симптомы и признаки рисков, описанных в листке-вкладыше) и побочных эффектах ВМС Мирена®.
Необходимо провести исследование органов малого таза и молочных желез, а так же исследование мазка из шейки матки, если в течение предыдущих 3 месяцев исследование не проводилось. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем. Инфекции половых путей должны быть полностью излечены до введения.
Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение ВМС МиренаP®P в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие прогестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной контрацептивной эффективности. Поэтому важно тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС МиренаP®P.
Поскольку техника введения ВМС МиренаP®P в матку отличается от таковой для других ВМС, следует особое внимание обратить на отработку техники введения и установки.
Установка и удаление ВМС могут быть сопряжены с кратковременными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать обморок вследствие вазовагальной реакции или судороги у пациенток эпилепсией. Если ожидается, что введение может быть ассоциировано с проблемами и/или сильной болью, следует рассмотреть введение системы с проводником меньшего диаметра.
Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.
Нельзя применять ВМС МиренаP®P для посткоитальной контрацепции.
До установки ВМС МиренаP®P следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее использования часто отмечаются нерегулярные кровотечения и мажущие кровянистые выделения.
Если женщина продолжает использовать ВМС МиренаP®P в составе заместительной гормональной терапии, когда необходимости в контрацепции более нет, необходимо провести диагностические меры, в случае если нерегулярные кровотечения развиваются на фоне длительного использования.
Олиго- и аменорея
Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно у 57% и 16% женщин, соответственно. К концу 6-го года использования Мирена®, олиго- и аменорея проявляется у 31% и 24% пользователей Мирена®, соответственно. Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность и проверить присутствие системы на установленном ранее месте. Нет необходимости в проведении повторных тестов на беременность при аменорее, если только не присутствуют другие признаки беременности.
0TИз-за сильного0T местного воздействия 0Tлевоноргестрела на эндометрий0T 0Tне происходит реакции эндометриального слоя на0T 0Tэстрогены0T 0Tи, как следствие, нет пролиферации. Продолжительность и0T 0Tобъем0T 0Tменструальных кровотечений0T 0Tуменьшается0T. 0TПри сравнении0T 0Tженщин с0T 0Tразличными вариантами0T 0Tкровотечений0T, 0Tне отмечалось четких различий в0T 0Tразвитии0T 0Tфолликула0T, овуляции, также как и в продукции 0Tэстрадиола0T 0Tили0T 0Tпрогестерона.0T У женщин с сохраненными менструациями отмечалось снижение 0Tобъема0T 0Tменструального кровотечения на0T 0T62-940T% в 0Tтечение первых0T трех 0Tмесяцев использования и на 71-95% 0Tв течение первых шести 0Tмесяцев использования Мирена0TP®P0T. Снижение0T в объеме 0Tкровотечения0T приводит к повышению уровня 0T гемоглобина0T.
Когда локальное лечение прогестагеном используют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. 0TНерегулярные кровотечения0T 0Tи мажущие выделения отмечаются довольно часто в течение0T 0Tпервых0T 0Tтрех месяцев использования0T.
Инфекции органов малого таза
Трубка проводника помогает защитить ВМС МиренаP®P от загрязнений микроорганизмами во время введения, а проводник препарата МиренаP®P специально сконструирован так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Опыт полученный при применении медьсодержащих ВМС свидетельствует о том, что максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. Показано, что риск инфекций выше у молодых женщин или при наличии у женщины или ее партнера множества половых партнеров. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия, нарушать детородную функцию и повышать риск внематочной беременности.
Как и при проведении других гинекологических или хирургических процедур, после установки ВМС возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы А), хотя и крайне редко.
Если острая инфекция не отвечает на лечение в течение нескольких дней или у пациентки имеет место рецидивирующий эндометрит или другие инфекции органов малого таза, ВМС МиренаP®P следует удалить.
Показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении ВМС МиренаP®P ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показано проведение бактериологического исследования и наблюдение.
Экспульсия
В клинических исследованиях ВМС Мирена® по показанию контрацепция частота экспульсий была низкой (<4% пациенток с установленной ВМС) и находилась в том же диапазоне, как и при использовании других ВМС и внутриматочных средств. Возможными симптомами частичной или полной экспульсии Мирена® могут быть кровотечение или боль. Однако, гормональная внутриматочная спираль может выйти из полости матки незаметно для женщины, что приведет к прекращению ее контрацептивного действия. Поскольку ВМС Мирена®, как правило, снижает количество менструальных выделений, их усиление может быть признаком экспульсии.
Риск экспульсии повышается у:
- женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями в анамнезе (включая женщин, которые используют ВМС Мирена® для лечения тяжелых менструальных кровотечений)
- женщин с ИМТ выше нормы на момент установки; этот риск постепенно увеличивается с увеличением ИМТ.
С женщиной следует обсудить возможные симптомы экспульсии, как проверять нити ВМС Мирена®, и рекомендовать связаться с врачом, если нити не ощущаются. Барьерные методы контрацепции (например, презерватив) следует использовать до получения подтверждения локализации Мирена®.
Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена®. Частично смещенную ВМС Мирена® следует удалить. Сразу после удаления можно ввести новую ВМС, при условии, что беременность исключена.
Перфорация
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом могут происходить в основном во время установки, что может быть обнаружено позднее. Система, установленная вне полости матки, обладает сниженной эффективностью; такую систему следует удалить. Может потребоваться хирургическое вмешательство.
Было продемонстрировано, что риск перфорации повышался при установке ВМС и грудном вскармливании на момент введения и/или установке ВМС до 36 недель после родов. Оба этих фактора риска не зависели от типа ВМС.
Риск перфорации может повышаться у женщин с фиксированной ретроверсией матки.
Рак молочной железы
Риск рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих прогестаген-содержащие контрацептивы, вероятно, аналогичен риску на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. Однако для препаратов, содержащих только прогестагены, эти данные основаны на значительно меньшей популяции и поэтому менее убедительны, чем данные для КОК. Причинно-следственная связь в этих исследованиях не установлена.
Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, биологических эффектов самих комбинированных оральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, использовавших комбинированные оральные контрацептивы, выявляются более ранние стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда не применявших КОК.
Риск развития рака молочной железы повышен у женщин в период менопаузы, использующих системную заместительную гормонотерапию (таблетки или препараты для нанесения на кожу).
Риск выше при применении комбинации эстрогенов с прогестагенами, чем при использовании только эстрогенов. Необходимо тщательно изучить инструкцию по применению эстрогенного препарата, используемого в качестве терапии.
Внематочная беременность
Возможность развития внематочной беременности следует учитывать в случае появления болей в низу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены высокому риску развития внематочной беременности.
Абсолютный риск внематочной беременности у женщин, использующих ВМС МиренаP®P, ниже, поскольку в целом вероятность развития беременности на фоне препарата МиренаP®P ниже в сравнении с женщинами, не использующими контрацепцию.
В крупном проспективном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота внематочной беременности при применении ВМС МиренаP®P составляла 0,02%. Абсолютная частота внематочной беременности в клинических исследованиях при применении ВМС МиренаP®P составляла примерно 0,1% в год. Эта частота ниже, чем у женщин, не использующих контрацептивы (0,3%-0,5% в год). Тем не менее, при беременности, наступившей на фоне использования ВМС МиренаP®P повышен риск внематочной беременности.
Нахождение нитей
Если в области шейки матки нити для удаления не видны, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или цервикальный канал, а после очередных менструаций становятся видимыми. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования подходящим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, произошла перфорация или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. В случае ее отсутствия или безуспешности в определении локализации ВМС МиренаP®P, можно провести рентгенологическое исследование.
Кисты яичников
Поскольку контрацептивный эффект ВМС МиренаP®P обусловлен, главным образом, ее местным действием, в норме у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда происходит задержка атрезии фолликулов с продолжением их развития. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Кисты яичников как побочное действие обнаруживались примерно у 7% женщин, использующих ВМС МиренаP®P. В большинстве случаев эти кисты бессимптомны, хотя иногда могут сопровождаться тазовой болью или болью при половых контактах.
В большинстве случаев кисты яичников исчезают самостоятельно в течение 2-3 месяцев. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Психические расстройства
Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами при применении гормональных контрацептивов.
Депрессия может быть серьезным расстройством и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу в случае появления изменений настроения и симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала лечения.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№015812 от 01.04.2020.