Ривароксабан-ЛФ (Ривароксабан) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2.5 Миллиграмм
У пациентов с ОКС эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с антитромбоцитарными препаратами изучались только с АСК или АСК плюс клопидогрел/тиклопидин.
У пациентов с ИБС/ЗПА с высоким риском ишемических событий изучали эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с АСК.
У пациентов после недавней процедуры реваскуляризации нижних конечностей по поводу симптомного ЗПА изучали эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с антитромбоцитарным препаратом АСК или АСК плюс клопидогрел кратковременного действия. При необходимости двойная антитромбоцитарная терапия с клопидогрелом должна быть краткосрочной; следует избегать длительной двойной антитромбоцитарной терапии.
Лечение в сочетании с другими антитромбоцитарными средствами, например, прасугрел или тикагрелор не изучалось и не рекомендуется.
В течение всего периода лечения рекомендуется клиническое наблюдение в соответствии с надлежащей практикой антикоагулянтной терапии.
Риск развития кровотечения
Как и при применении других антикоагулянтов, на фоне приема ривароксабана, необходимо тщательно наблюдать за пациентами для выявления признаков кровотечения. Рекомендуется использовать ривароксабан с осторожностью при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения. При развитии тяжелого кровотечения прием ривароксабана должен быть прекращен.
По результатам клинических исследований, кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, десневое, желудочно-кишечное и из мочеполового тракта, включая патологическое вагинальное и более обильное менструальное кровотечение) и анемия часто отмечались при длительном лечении ривароксабаном на пике монотерапии или двойной антитромбоцитарной терапии. Следовательно, в дополнение к стандартному клиническому наблюдению, и, если целесообразно, может иметь ценность лабораторное определение уровня гемоглобина/гематокрита для выявления скрытого кровотечения и количественная оценка клинической значимости явного кровотечения.
Для некоторых подгрупп пациентов, указанных ниже, существует повышенный риск развития кровотечения. Следовательно, при применении ривароксабана в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией у пациентов с известным повышенным риском кровотечения должен соблюдаться баланс между риском кровотечения и преимуществами по профилактике ишемических осложнений. Кроме того, эти пациенты с момента начала лечения должны находиться под тщательным наблюдением врача для своевременного обнаружения признаков и симптомов кровотечения и анемии. При необъяснимом падении уровня гемоглобина или артериального давления необходимо искать источник кровотечения.
Хотя лечение ривароксабаном не требует рутинного мониторинга экспозиции, в исключительных ситуациях, когда знание об экспозиции ривароксабана может помочь в принятии клинического решения, например, при передозировке и экстренной операции, измерение ривароксабана с помощью калиброванного количественного теста активности против Ха фактора может оказаться полезным.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) может быть значительно повышена концентрация ривароксабана в плазме крови (в среднем в 1,6 раза), что, в свою очередь, может обусловить увеличение риска развития кровотечения.
Ривароксабан следует с осторожностью назначать пациентам, у которых клиренс креатинина составляет 15-29 мл/мин. Данный препарат не рекомендуется назначать пациентам, у которых клиренс креатинина составляет <15 мл/мин.
Ривароксабан следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 30-49 мл/мин), которые одновременно принимают другие лекарственные препараты, обуславливающие увеличение концентрации ривароксабана в плазме крови.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Ривароксабан не рекомендуется назначать пациентам, получающим сопутствующее системное лечение с помощью противогрибковых препаратов азоловой группы (например, кетоконазолом, итраконазолом, вориконазолом и позаконазолом) или ингибиторов ВИЧ-протеазы (например, ритонавиром). Данные препараты являются сильными ингибиторами CYP3A4 и Р-гликопротеина, поэтому они могут обусловить повышение концентрации ривароксабана в плазме крови до клинически значимого уровня (в среднем в 2,6 раза), что может привести к увеличению риска развития кровотечения.
Следует соблюдать осторожность в случаях, когда пациенты получают сопутствующее лечение лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз, такими как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибиторы агрегации тромбоцитов или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН). Кроме того, следует рассмотреть необходимость проведения соответствующего профилактического лечения для пациентов, у которых существует риск развития язвенной болезни желудочно-кишечного тракта.
Пациенты, принимающие ривароксабан в сочетании с АСК или ривароксабан и АСК плюс клопидогрел/тиклопидин, должны получать длительную терапию НПВП только в тех случаях, когда польза превышает имеющийся риск кровотечения.
Другие факторы риска развития кровотечения
Ривароксабан, так же, как и другие антитромботические препараты, не рекомендуется использовать при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения, а именно с такими состояниями как:
врожденные или приобретенные нарушения, связанные с кровотечениями;
неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
другие заболевания желудочно-кишечного тракта без активного изъязвления, которые могут осложняться кровотечениями (например, воспалительные заболевания кишечника, эзофагит, гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
сосудистая ретинопатия;
бронхоэктазы или легочное кровотечение в анамнезе.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении Ривароксабан-ЛФ у пациентов с ОКС и ИБС/ЗПА:
в возрасте ≥75 лет, получающих только АСК или с АСК в сочетании с клопидогрелом или тиклопидином. Следует регулярно оценивать соотношение пользы и риска лечения;
с более низкой массой тела (<60 кг), получающих только АСК или с АСК в сочетании с клопидогрелом или тиклопидином;
с ИБС с тяжелой симптомной сердечной недостаточностью. Данные исследования показывают, что у таких пациентов может быть меньшая польза от лечения ривароксабаном.
Пациенты со злокачественными заболеваниями
Пациенты со злокачественным заболеванием могут одновременно подвергаться более высокому риску кровотечения и тромбоза. Индивидуальную пользу от антитромботической терапии следует сопоставлять с риском кровотечения у пациентов с активным раком в зависимости от локализации опухоли, противоопухолевой терапии и стадии заболевания. Опухоли, расположенные в желудочно-кишечном или мочеполовом тракте, связаны с повышенным риском кровотечения во время терапии ривароксабаном. У пациентов со злокачественными новообразованиями с высоким риском кровотечения применение ривароксабана противопоказано;
Пациенты с искусственным клапаном сердца
Ривароксабан не следует применять для профилактики образования тромбов у пациентов, недавно перенесших чрескатетерное протезирование аортального клапана. Эффективность и безопасность ривароксабана не изучалась у пациентов с искусственным клапаном сердца, следовательно, нет данных, подтверждающих адекватность антикоагулянтной терапии в данной популяции пациентов при приеме ривароксабана. Не рекомендуется применение лекарственного препарата Ривароксабан-ЛФ для указанных пациентов.
Пациенты с антифосфолипидным синдромом
Пероральные антикоагулянты прямого действия, включая ривароксабан, не рекомендуются для пациентов с тромбозом в анамнезе, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром. В частности, для пациентов с положительным результатом трех тестов (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину-1) лечение пероральными антикоагулянтами прямого действия может быть связано с повышением частоты рецидивов тромботических явлений по сравнению с терапией антагонистами витамина К.
Пациенты с инсультом и/или транзиторной ишемической атакой в анамнезе
Пациенты с ОКС и инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе
Применение ривароксабана 2,5 мг противопоказано в лечении пациентов с ОКС и инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. Имеющиеся ограниченные данные у небольшого количества пациентов с ОКС и инсультом или ТИА в анамнезе указывают на то, что такие пациенты могут не получить преимущества от лечения.
Пациенты с ИБС/ЗПА, перенесшие геморрагический или лакунарный инсульт или ишемический, нелакунарный инсульт
Пациенты с ИБС/ЗПА, перенесшие геморрагический или лакунарный инсульт или ишемический, нелакунарный инсульт в течение предыдущего месяца, не изучались.
Пациенты после недавних процедур реваскуляризации нижних конечностей по поводу симптомного ЗПА с предшествующим инсультом или ТИА не исследовались. Лечения ривароксабаном 2,5 мг следует избегать у этих пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию.
Кожные реакции
В ходе постмаркетингового наблюдения во временной взаимосвязи с применением ривароксабана сообщалось о случаях серьезных кожных реакций, включая синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз. Пациенты с высоким риском развития данных реакций на начальном этапе терапии: реакции возникают в большинстве случаев в первые недели лечения. Необходимо прекратить применение ривароксабана в случае первых проявлений серьезных кожных высыпаний (такие как распространяющиеся, выраженные и/или пузырчатые), или любых других реакций гиперчувствительности в сочетании с поражениями слизистых оболочек.
Нейроаксиальная (эпидуральная/спинальная) анестезия или пункция
При проведении нейроаксиальной анестезии (спинальной/эпидуральной анестезии) или спинальной/ эпидуральной пункции для пациентов, получающих антитромботические препараты с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, существует риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может привести к длительному или стойкому параличу.
Риск развития данных явлений может быть повышен в случае послеоперационного использования постоянных эпидуральных катетеров или сопутствующего применения лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз. Риск также может повышаться при травматической или многократной эпидуральной или спинальной пункции.
Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость в ногах, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении неврологических отклонений, необходимо провести срочную диагностику и лечение пациента.
Врач должен учитывать потенциальную пользу по отношению к риску, прежде чем проводить нейроаксиальное вмешательство у пациентов, принимающих антикоагулянты, и пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоза.
Клинический опыт по применению ривароксабана 2,5 мг с АСК или АСК в комбинации с клопидогрелом или тиклопидином в таких ситуациях отсутствует.
Ингибиторы агрегации тромбоцитов следует отменить согласно инструкции по применению от производителя.
Для снижения потенциального риска развития кровотечения, связанного с одновременным применением ривароксабана и проведением нейроаксиальной (эпидуральной/спинальной) анестезии или спинальной пункции, следует принимать во внимание фармакокинетический профиль ривароксабана. Установку либо удаление эпидурального катетера или люмбальную пункцию лучше проводить тогда, когда противосвертывающее действие ривароксабана оценивается как низкое.
Однако точное время для достижения достаточно слабого антикоагулянтного эффекта у каждого пациента не известно.
Рекомендации по дозировке при инвазивных процедурах и хирургических вмешательствах
В случае, если требуется проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием ривароксабана 2,5 мг следует прекратить, по крайней мере, за 12 часов до вмешательства, при этом необходимо принимать во внимание клиническую оценку, проведенную врачом.
Если пациент с ОКС готовится к плановой операции и антитромбоцитарный эффект нежелателен, прием ингибиторов агрегации тромбоцитов необходимо прекратить согласно указаниям в инструкции по применению от производителя.
Если процедуру нельзя отложить, повышенный риск кровотечения следует оценивать в сравнении с необходимостью срочного вмешательства. Прием ривароксабана следует возобновить по возможности скорее после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, если позволяет клиническая ситуация и достигнут адекватный гемостаз по мнению лечащего врача.
Пациенты пожилого возраста
Риск развития кровотечения может увеличиваться с возрастом.
Вспомогательные вещества
Лекарственный препарат содержит лактозу. Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы лопарей или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат.
Ривароксабан-ЛФ содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в одной таблетке, то есть практически не содержит натрия.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№026257 от 11.09.2024.