Сандиммун® Неорал® (Циклоспорин) · Капсулы 50 Миллиграмм
Общие
Препарат Сандиммун® Неорал® должен назначаться только врачами, имеющими опыт применения иммуносупрессивной терапии, которые могут проводить необходимые последующие обследования (регулярные тщательные физикальные обследования, проверку АД, лабораторные исследования). Пациенты, перенесшие трансплантацию, получающие Сандиммун® Неорал®, должны проходить лечение в центрах, оснащенных необходимым медицинским оборудованием, где могут проводиться соответствующие лабораторные исследования. Врач, ответственный за поддерживающую терапию, должен получать полную информацию, касающуюся ведения пациента.
Абсорбция ингибиторов кальциневрина может быть нарушена у пациентов с муковисцидозом.
В связи с потенциальным риском злокачественных изменений кожи пациентов, получающих Сандиммун® Неорал®, следует предостеречь от чрезмерного пребывания на солнце без соответствующей защиты.
Переход с препарата Сандиммун® Неорал® на другие препараты циклоспорина
После начала применения препарата Сандиммун® Неорал® следует провести соответствующий мониторинг уровня циклоспорина в крови, уровня креатинина в сыворотке крови и артериального давления, прежде чем переходить на другой препарат циклоспорина (с учетом возможных различий в биодоступности).
Применение в комбинации с другими иммунодепрессантами
Как и другие иммуносупрессанты, циклоспорин увеличивает риск развития лимфом и других новообразований, особенно кожи.
Данный повышенный риск, очевидно, связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с использованием конкретных лекарственных препаратов.
Кроме того, схемы лечения, содержащие несколько иммунодепрессантов (включая циклоспорин), следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к развитию лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей других органов, которые могут привести к летальному исходу.
Как и в случае с другими иммунодепрессантами, применение циклоспорина может привести к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто вызванных условно-патогенными микроорганизмами. У пациентов, получающих циклоспорин, отмечалась активация латентной полиомавирусной инфекции, которая может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), в частности к вирусной нефропатии (BKVN) с БК (бациллой Коха) или к прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Эти состояния часто являются вторичными по отношению к выраженной иммуносупрессии и должны учитываться при дифференциальной диагностике пациентов с иммуносупрессией, у которых наблюдается ухудшение функции почек или развиваются неврологические симптомы. Сообщалось о серьезных и/или летальных случаях. BKVN может вызвать отторжение трансплантата. Необходимо вводить эффективные профилактические и терапевтические мероприятия, особенно в случаях длительного применения комбинированной иммуносупрессивной терапии. У пациентов с PVAN или PML следует рассмотреть возможность снижения общей иммуносупрессии, но уменьшение интенсивности иммуносупрессии также может поставить под угрозу приживление трансплантата.
Нарушение функции почек и печени
Частым и потенциально серьезным осложнением, которое отмечается в течение первых нескольких недель применения препарата Сандиммун® Неорал®, является повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения являются дозозависимыми и обратимыми и обычно возвращаются к норме при снижении дозы. У некоторых пациентов длительное применение может привести к структурным изменениям в почках (например, интерстициальному фиброзу), которые необходимо дифференцировать с признаками хронического отторжения у пациентов с трансплантацией почки.
Препарат Сандиммун® Неорал® также может вызывать дозозависимое и обратимое повышение уровня билирубина и уровня печеночных ферментов в сыворотке крови (см. разделы «Рекомендации по применению» и «Описание нежелательных реакций»).
Требуется проведение регулярного мониторинга соответствующих показателей функции печени и почек. В случае выявления изменений может потребоваться снижение дозы.
Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста.
Определение уровня циклоспорина в крови
Концентрацию циклоспорина в крови следует контролировать, по возможности, путем измерения доли исходного препарата с использованием специфического моноклонального антитела или ВЭЖХ. При количественном определении в плазме или сыворотке нужно применять стандартный метод разделения с определенными значениями времени и температуры.
У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровней циклоспорина в крови в начале лечения нужно проводить с помощью только специфических моноклональных антител или с помощью параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии.
Нужно помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке является только одним из многих факторов, влияющих на клиническое состояние пациента. Поэтому данные результаты следует рассматривать только как рекомендацию с учетом целого ряда других клинических и биохимических показателей (см. подраздел «Трансплантация органов» в разделе «Рекомендации по применению»).
Контроль артериального давления
При применении препарата Сандиммун® Неорал® следует регулярно проверять артериальное давление (АД). В случае повышенного АД следует назначить соответствующее лечение для снижения АД. Предпочтение следует отдавать антигипертензивному средству, не влияющему на фармакокинетику циклоспорина (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).
Биохимические изменения
Были зарегистрированы случаи незначительного обратимого повышения уровня липидов в крови на фоне применения препарат Сандиммун® Неорал®, поэтому уровни липидов в крови следует измерять до и через месяц после начала лечения. При обнаружении повышенного уровня липидов следует рассмотреть вопрос о снижении потребления жиров с пищей и, возможно, снижении дозы.
При приеме циклоспорина увеличивается риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Необходима осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими средствами (например, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или лекарственными средствами, содержащими калий, или у пациентов, получающих питание, богатое калием (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия»). В таких случаях рекомендуется проводить мониторинг уровня калия.
Прием циклоспорина повышает клиренс магния. Это может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, прежде всего в перитрансплантационный период. В течение перитрансплантационного периода рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке крови, особенно при наличии неврологических симптомов. Если необходимо, дополнительно следует назначить препараты магния.
При лечении больных с гиперурикемией необходима осторожность.
Сопутствующие лекарственные препараты (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»)
Во время лечения циклоспорином вакцинация может быть менее эффективной; использования живых вакцин следует избегать.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с лерканидипином (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).
Циклоспорин может повышать концентрацию в плазме и, следовательно, дозозависимый риск побочных эффектов других одновременно применяемых лекарственных средств, которые являются субстратами переносчика множественного лекарственного оттока, Р-гликопротеина или белков-переносчиков органических анионов (OAPTS), таких как алискирен, дабигатран или бозентан. Следует избегать одновременного применения циклоспорина с алискиреном, дабигатраном или бозентаном (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).
Пациенты с псориазом не должны получать сопутствующую терапию бета-блокаторами или диуретиками.
Мониторинг для раннего выявления лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований
Как и при применении других иммунодепрессантов (включая циклоспорин), необходимо помнить о повышении риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей (особенно кожи). При длительном применении препарата Сандиммун® Неорал® пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для раннего выявления данных заболеваний. В случае обнаружения злокачественного заболевания или предракового состояния терапию необходимо отменить.
Воздействие УФ-света
В связи с потенциальным риском злокачественных изменений кожи пациентов, получающих Сандиммун® Неорал®, их следует предостеречь от чрезмерного пребывания на солнце без соответствующей защиты и от воздействия соответствующего ультрафиолетового излучения или применения ПУВА-терапии.
Эндогенный увеит
Сообщалось о возможной связи между циклоспорином и неврологическими проявлениями синдрома Бехчета. Следовательно, пациентам с неврологическим синдромом следует назначать Сандиммун® Неорал® с осторожностью.
До начала терапии необходимо полностью проинформировать пациента о преимуществах и возможных рисках применения препарата Сандиммун® Неорал® и о высоком риске рецидива после отмены.
Препарат Сандиммун® Неорал® не следует назначать пациентам с нарушением функции почек, неконтролируемой гипертонией, инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа, кроме злокачественных новообразований кожи (см. ниже «Псориаз: опухоли кожи» и «Противопоказания»). Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с гиперкалиемией или гиперурикемией (см. подраздел «Биохимические изменения» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).
а) Псориаз
Для достижения ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут. в 2 приема. При отсутствии улучшения после 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг/сут.
Применение начальной дозы 5 мг/кг/сут оправдано у больных, состояние которых требует особенно быстрого улучшения.
В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей индивидуальной эффективной дозы, которая не должна превышать 5 мг/кг/сут.
У пациентов с псориазом, у которых не отмечается улучшения после одного месяца терапии в дозе 5 мг/кг/сут., препарат следует отменить.
Если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев, дозу препарата Сандиммун Неорал следует постепенно снизить. Однако после отмены препарата риск развития рецидива очень высок.
Опухоли кожи
У больных псориазом, получающих лечение препаратом Сандиммун® Неорал®, как и на фоне применения других стандартных иммунодепрессантов, сообщалось о возникновении злокачественных новообразований, особенно кожи. При наличии поражений кожи, не типичных для псориаза, и при подозрении на их злокачественность или предраковое состояние следует провести биопсию до начала лечения препаратом Сандиммун® Неорал®. В случае выявления злокачественных новообразований или предраковых состояний кожи препарат Сандиммун® Неорал® следует назначать только после радикального лечения данных новообразований и только в случае отсутствия другой потенциально эффективной терапии (см. раздел «Противопоказания»).
б) Атопический дерматит
Рекомендуемый диапазон доз для взрослых и подростков в возрасте 16 лет и старше составляет от 2,5 до 5 мг/кг/сут., вводимых в два приема.
Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут. не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, то суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной - 5 мг/кг.
В очень тяжелых случаях можно достичь быстрого и адекватного контроля заболевания, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут.
У пациентов с атопическим дерматитом, у которых не отмечается улучшения после одного месяца терапии в дозе 5 мг/кг/сут., препарат следует отменить.
В настоящее время опыт длительного применения препарата Сандиммун® Неорал® при атопическом дерматите ограничен, и поэтому рекомендуется ограничить максимальную продолжительность цикла 8 неделями.
Инфекции кожи
Простой герпес активного течения следует вылечить перед началом лечения препаратом Сандиммун® Неорал®. Однако эта инфекция не является обязательной причиной отмены препарата, если она развивается в процессе лечения, если только инфекция не является серьезной.
Кожные инфекции, вызванные золотистым стафилококком, не являются абсолютным противопоказанием к применению препарата Сандиммун® Неорал®, но их следует лечить соответствующими антибактериальными препаратами. Следует избегать одновременного перорального применения эритромицина, т. к. он может вызывать увеличение концентрации циклоспорина в крови (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»). В отсутствие альтернативной терапии следует тщательно контролировать уровень циклоспорина в крови, функцию почек и отмечать признаки развития побочных эффектов.
3. Ревматоидный артрит
До начала терапии необходимо полностью проинформировать пациента о преимуществах и возможных рисках применения препарата Сандиммун® Неорал® и о высоком риске рецидива после отмены.
Препарат Сандиммун® Неорал® не следует назначать пациентам с нарушением функции почек, неконтролируемой гипертонией, инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с гиперкалиемией или гиперурикемией (см. подраздел «Биохимические изменения» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).
В течение первых 6 недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут. в 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена до 5 мг/кг с учетом информации, приведенной ниже.
В случае длительной терапии дозу препарата необходимо подбирать индивидуально с учетом переносимости.
В случае если после трех месяцев терапии не наблюдается заметного улучшения, препарат Сандиммун® Неорал® следует отменить.
Сандиммун® Неорал® можно назначать в сочетании с низкими дозами кортикостероидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).
Суточную дозу препарата Сандиммун® Неорал® следует снизить, если уровень креатинина сыворотки крови превышает среднее исходное значение более чем на 30%, даже если он все еще находится в пределах нормы (см. «Мониторинг функции почек»). Если уровень превышен более чем на 50%, дозу необходимо уменьшить в два раза. Если на фоне уменьшения дозы препарата значимого эффекта в течение одного месяца не наблюдается, препарат Сандиммун® Неорал® следует отменить.
Более частое определение креатинина в сыворотке крови также необходимо при введении НПВС или при увеличении их дозы.
Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, необходимо помнить о повышении риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний (см. подраздел «Раннее выявление лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).
4. Нефротический синдром
Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг. У таких пациентов циклоспорин можно применять, если уровень креатинина составляет <200 мкмоль/л. Начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. (см. раздел «Противопоказания»).
Дозы должны подбираться индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (в первую очередь – креатинина сыворотки крови), но не следует превышать дозу 5 мг/кг/сут.
Для поддерживающей терапии дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной.
Суточную дозу препарата следует снизить на 25-50%, если уровень креатинина сыворотки крови превышает исходное значение более чем на 30%.
В случае если после трех месяцев терапии не наблюдается заметного улучшения, препарат Сандиммун® Неорал® следует отменить.
Применение комбинации препарата Сандиммун® Неорал® и низких доз пероральных кортикостероидов рекомендуется пациентам, у которых отмечается недостаточная эффективность монотерапии препаратом Сандиммун® Неорал®, особенно в случае стероидорезистентного нефротического синдрома.
У пациентов с исходно нарушенной функцией почек (с максимальным уровнем креатинина сыворотки крови 200 мкмоль/л у взрослых) начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. и должна тщательно контролироваться.
Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых больных бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное препаратом Сандиммун® Неорал®. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев, связанные с препаратом Сандиммун® Неорал®, структурные изменения в почках наблюдались в отсутствие явного повышения креатинина сыворотки. Поэтому следует рассмотреть возможность проведения биопсии почки у пациентов со стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получающих препарат Сандиммун® Неорал® в течение более одного года.
Особые группы пациентов
Дети
Препарат Сандиммун® Неорал® противопоказан детям и подросткам до 18 лет.
Пациенты с нарушением функции печени
Циклоспорин интенсивно метаболизируется в печени. Конечный период полувыведения колеблется от 6,3 часов у здоровых людей до 20,4 часов у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени может потребоваться снижение дозы препарата для поддержания его уровня в крови в рекомендуемом целевом диапазоне (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).
Пациенты пожилого возраста (в возрасте 65 лет или старше)
Дозы препарата у пожилых пациентов должны подбираться с осторожностью с учетом более высокой частоты нарушений функции печени, почек или сердца, сопутствующих заболеваний или применения других видов лекарственной терапии в данной группе. Лечение обычно следует начинать с минимально возможной дозы.
Метод и путь введения
Перорально
Частота применения с указанием времени приема
Общую суточную дозу, рассчитанную лечащим врачом, необходимо делить на два приема – утром и вечером
Длительность лечения
Определяется лечащим врачом
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№003821 от 24.12.2015.