Элафра (Лефлуномид) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 20 Миллиграмм
Одновременное применение препарата Элафра с гепатотоксическими или гематотоксическими БМАРП (например, метотрексат) не рекомендовано.
Активный метаболит лефлуномида (А771726) имеет длительный период полувыведения, который, как правило, составляет от одной до четырех недель. Тяжелые нежелательные реакции (например, гепатотоксичность, гематотоксичность или аллергические реакции, см. ниже) могут возникать и после прекращения лечения лефлуномидом. Поэтому при развитии подобных нежелательных реакций или при необходимости быстро вывести А771726 из организма следует проводить процедуру «отмывания». Процедуру можно проводить повторно по клиническим показаниям.
О процедурах «отмывания» и других рекомендуемых действиях в случае желаемой или непреднамеренной беременности см. раздел «Специальные предупреждения».
Реакции со стороны печени
Сообщалось о редких случаях тяжелого повреждения печени, в том числе с летальным исходом, при лечении лефлуномидом. Большинство этих случаев зарегистрировано в течение первых шести месяцев лечения. Часто пациенты одновременно принимали другие гепатотоксические препараты. При применении препарата Элафра необходимо строго соблюдать рекомендации по мониторингу пациентов.
Уровни АЛТ (СГПТ) в крови необходимо контролировать перед началом лечения лефлуномидом и с той же частотой, что и развернутый общий анализ крови (каждые две недели), в течение первых шести месяцев лечения, а затем - каждые 8 недель.
Если концентрация АЛТ (СГПТ) в крови превышает верхнюю границу нормальных значений в пределах от 2 до 3 раз, следует рассмотреть вопрос о возможности снижения дозы лефлуномида с 20 мг до 10 мг, при этом необходимо проводить еженедельный мониторинг вышеуказанных показателей. Если значения концентрации АЛТ (СГПТ) в крови стабильно превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза или если уровень АЛТ в крови превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 3 раза, следует прекратить терапию лефлуномидом и начать проводить процедуру «отмывания». Рекомендуется проводить мониторинг уровней ферментов печени в крови после отмены лефлуномида до их нормализации.
В связи с возможным аддитивным гепатотоксическим действием пациентам рекомендуется воздержаться от приема алкоголя во время лечения лефлуномидом.
Поскольку активный метаболит лефлуномида А771726 имеет высокую степень связывания с белками плазмы крови и выводится посредством печеночного метаболизма и секреции с желчью, предполагается, что концентрация А771726 в плазме крови может повышаться у пациентов с гипопротеинемией. Применение препарата Элафра противопоказано у пациентов с тяжелой гипопротеинемией или нарушениями функции печени.
Гематологические реакции
Совместно с уровнем АЛТ в крови перед началом лечения лефлуномидом, а также каждые 2 недели в течение первых шести месяцев лечения и затем каждые 8 недель необходимо контролировать развернутый общий анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов.
У пациентов с уже имеющейся анемией, лейкопенией и/или тромбоцитопенией, у пациентов с нарушениями функции костного мозга или у пациентов с риском угнетения функции костного мозга, вероятность возникновения гематологических нарушений повышается. При возникновении подобных нарушений следует проводить процедуру «отмывания» для снижения уровня А771726 в плазме крови.
В случае развития тяжелых гематологических нежелательных реакций, включая панцитопению, необходимо прекратить использование препарата Элафра и любого сопутствующего миелосупрессивного лечения и начать проводить процедуру «отмывания».
Совместное применение с другими препаратами
Применение лефлуномида с противомалярийными препаратами, которые используются при терапии ревматических заболеваний (например, хлорохин и гидроксихлорохин), препаратами золота (пероральные формы и формы для внутримышечного введения), D-пеницилламином, азатиоприном и другими иммуносупрессивными препаратами, включая ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, до настоящего времени в рандомизированных исследованиях (исключение составляет метотрексат) достаточно не изучено. Риск, связанный с комбинированной терапией, особенно длительной, неизвестен. Препарат Элафра не рекомендуется совместно использовать с другими БМАРП (например, метотрексат), поскольку это может привести к аддитивному или синергическому токсическому действию (например, гепатотоксичность или гематотоксичность).
Одновременное применение терифлуномида с лефлуномидом не рекомендовано, так как лефлуномид является предшественником терифлуномида.
Переход на терапию другими препаратами
Поскольку лефлуномид в течение длительного времени присутствует в организме, при переходе на терапию другим БМАРП (например, метотрексат) без проведения процедуры «отмывания» может повышаться вероятность аддитивных рисков, даже по прошествии длительного периода времени после перехода (например, фармакокинетическое взаимодействие, органотоксичность).
Аналогичным образом при предшествующем лечении гепатотоксическими или гематотоксическими препаратами (например, метотрексат) на фоне приема лефлуномида может увеличиваться количество нежелательных реакций, поэтому, перед началом лечения лефлуномидом, необходимо тщательно оценить соотношение польза/риск, связанное с использованием лекарственного средства, также на начальном этапе после перехода рекомендуется проводить более тщательный мониторинг пациентов.
Кожные реакции
В случае развития язвенного стоматита следует прекратить прием лефлуномида. Сообщалось об очень редких случаях возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза и лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) у пациентов, получавших лефлуномид. В случае возникновения кожных реакций и/или реакций со стороны слизистых оболочек, связанных с высоким риском развития вышеуказанных тяжелых реакций, необходимо прекратить использование препарата Багеда и любую другую терапию, которая может вызывать подобные реакции, также следует незамедлительно начать проведение процедуры «отмывания». В этих ситуациях необходимо полностью вывести лекарственное средство из организма. В подобных случаях повторное использование лефлуномида противопоказано.
Сообщалось о случаях возникновении пустулезного псориаза и ухудшении симптомов псориаза после применения лефлуномида. В подобных ситуациях следует рассмотреть вопрос о возможности прекращения лечения с учетом состояния пациента и его анамнеза.
У пациентов во время терапии лефлуномидом могут возникать кожные язвы. При подозрении на язву кожи, связанную с лефлуномидом, или если язвы кожи сохраняются, несмотря на соответствующую терапию, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема лефлуномида и процедуре полного «отмывания». Решение о возобновлении лечения лефлуномидом после кожных язв должно основываться на клинической оценке адекватного заживления ран.
Инфекции
Известно, что при применении препаратов, обладающих, подобно лефлуномиду, иммуносупрессивными свойствами, пациенты могут быть более восприимчивыми к инфекциям, включая оппортунистические инфекции. Инфекционные заболевания могут иметь более тяжелое течение и поэтому требуют раннего и интенсивного лечения. При развитии тяжелого неконтролируемого инфекционного заболевания может возникать необходимость в прекращении лечения лефлуномидом и проведении процедуры «отмывания».
Сообщалось о редких случаях возникновения Прогрессирующей Многоочаговой Лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациентов, принимавших лефлуномид и другие иммуносупрессанты.
Перед началом лечения препаратом Элафра все пациенты должны пройти обследование на наличие активной и неактивной («латентной») формы туберкулеза согласно местным рекомендациям. Оно может включать сбор анамнеза, сообщения о возможных предыдущих контактах с больными туберкулезом и/или соответствующий скрининг, например, рентгенологическое обследование легких, туберкулиновая проба и/или тест высвобождения гамма-интерферона, в зависимости от конкретного случая. Врач должен учитывать риск получения ложноотрицательных результатов кожных туберкулиновых проб, особенно у тяжелобольных пациентов или у пациентов с нарушенным иммунитетом. Необходимо проводить тщательный мониторинг пациентов с туберкулезом в анамнезе из-за возможной реактивации инфекции.
Реакции со стороны органов дыхания
Сообщалось о возникновении интерстициальной болезни легких и о редких случаях развития легочной гипертензии при лечении лефлуномидом. Риск возникновения этих заболеваний может повышаться у пациентов с интерстициальной болезнью легких в анамнезе. Интерстициальная болезнь легких является потенциально летальным заболеванием, которое может возникать в острой форме во время лечения. Легочные симптомы, такие как кашель и одышка, могут являться причиной прекращения терапии и дальнейшего обследования при необходимости.
Периферическая нейропатия
Сообщалось о случаях развития периферической нейропатии у пациентов, принимавших лефлуномид. После прекращения использования лекарственного средства состояние у большинства пациентов улучшалось. Тем не менее, конечный исход заболевания в значительной степени варьировался, т.е. у некоторых пациентов нейропатия исчезала, а у некоторых сохранялись стойкие симптомы. У пациентов пожилого возраста старше 60 лет, у пациентов, которые одновременно принимают нейротоксические препараты, и у пациентов с сахарным диабетом риск возникновения периферической нейропатии может повышаться. В случае развития периферической невропатии у пациента, получающего терапию лефлуномидом, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема лекарственного средства и проведении процедуры «отмывания».
Колит
Сообщалось о случаях развития колита, включая микроскопический колит, у пациентов, принимавших лефлуномид. У пациентов, у которых на фоне использования лефлуномида отмечается необъяснимая хроническая диарея, необходимо проводить соответствующее диагностическое обследование.
Артериальное давление
Перед началом лечения лефлуномидом и периодически в ходе лечения необходимо контролировать у пациентов артериальное давление.
Воспроизведение потомства (рекомендации для мужчин)
Пациенты мужского пола должны быть осведомлены о возможном токсическом действии лекарственного средства на плод, которое опосредовано мужским организмом; им необходимо использовать надежные методы контрацепции во время лечения лефлуномидом.
Специфические данные относительно риска токсического действия лекарственного средства на плод, опосредованного мужским организмом, отсутствуют. Исследования на животных, которые позволили бы оценить этот специфический риск, не проводились. Для минимизации потенциального риска мужчинам, которые желают стать отцом ребенка, следует прекратить лечение лефлуномидом и принимать колестирамин в дозе 8 г 3 раза в сутки в течение 11 дней или порошок активированного угля в дозе 50 г 4 раза в сутки в течение 11 дней.
В любом из вышеуказанных случаев следует впоследствии проводить одно за другим два измерения концентрации А771726 в плазме крови (второе измерение необходимо проводить, как минимум, через 14 дней). Если значения концентрации А771726 в плазме крови в обоих измерениях составляют менее 0.02 мг/л, то после периода ожидания, который составляет не менее трех месяцев, риск токсического действия на плод является очень низким.
Процедура «отмывания»
Колестирамин в дозе 8 г используют 3 раза в сутки. Альтернативным вариантом является применение порошка активированного угля в дозе 50 г 4 раза в сутки. Продолжительность процедуры полного «отмывания», как правило, составляет 11 дней, она может изменяться в зависимости от клинических или лабораторных показателей.
Влияние на результаты исследований при определении уровней ионизированного кальция в крови
При измерении уровней ионизированного кальция в крови могут отмечаться ложно низкие показатели во время лечения лефлуномидом и/или терифлуномидом (активный метаболит лефлуномида) в зависимости от типа используемого анализатора ионизированного кальция (например, анализатор газов крови). По этой причине достоверность полученных низких значений концентраций ионизированного кальция в крови у пациентов на фоне лечения лефлуномидом или терифлуномидом может ставиться под сомнение. В случаях, когда результаты измерений вызывают сомнения, рекомендуется определять концентрацию кальция в сыворотке крови, скорректированную по общему альбумину.
Элафра содержит лактозy. Противопоказан пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента Lapp (Лапп)-лактазы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы.
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести коррекция дозы не требуется.
Пациенты пожилого возраста
У пациентов старше 65 лет коррекция дозы не требуется.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№020156 от 25.04.2019.