Кеторолак · Раствор для инъекций
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение кеторолака может быть связано с более высоким риском серьезных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с некоторыми другими НПВП, особенно при его использовании вне разрешенных показаний и/или в течение длительного времени
Прежде чем принимать препарат Кеторолак, сообщите своему врачу, если Вы недавно перенесли операцию на желудке или кишечнике, или планируете ее проведение, поскольку использование препарата Кеторолак после операции иногда может ухудшить заживление ран.
Следует избегать совместного применения препарата Кеторолак с аспирином или другими НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2).
Наличие этанола в составе препарата необходимо учитывать при применении у беременных и кормящих грудью женщин, детей и у пациентов из групп высокого риска, таких как пациенты с заболеваниями печени и эпилепсией. Вреден для лиц с алкоголизмом.
Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация
Во время лечения НПВП, включая кеторолак, сообщалось о случаях развития желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций, в том числе с летальным исходом, которые развивались на любом этапе лечения, сопровождались или не сопровождались симптомами, у лиц с серьезными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе или без них.
В нерандомизированном постмаркетинговом наблюдательном исследовании наблюдалось повышение частоты серьезных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в возрасте до 65 лет, получавших кеторолак внутримышечно в средней суточной дозе >90 мг, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоиды.
У пожилых людей наблюдалось увеличение частоты нежелательных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть фатальными.
Риск развития желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации повышается при увеличении дозы НПВП, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если она осложнилась кровотечением или перфорацией, а также у пожилых людей. Риск развития серьезного желудочно-кишечного кровотечения возрастает с увеличением дозы и длительности лечения. Эти пациенты должны начинать лечение с минимальной эффективной дозы. У таких пациентов, а также у пациентов, которым требуется одновременный прием аспирина в низких дозах или других препаратов, которые могут увеличить риск развития нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с препаратами, защищающими слизистую желудка (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы).
Общим для всех НПВП является повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций у пожилых людей. По сравнению с молодыми людьми, пожилые люди имеют более длительный период полувыведения из плазмы и сниженный плазменный клиренс кеторолака. Пожилым людям рекомендуется более длительный интервал дозирования.
НПВП следует с осторожностью назначать пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона) из-за возможности ухудшения течения заболевания. Пациенты с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно на начальных этапах лечения. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, получающих кеторолак, лечение следует прекратить.
Следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут увеличить риск образования язв или кровотечений, например, пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антитромбоцитарные средства, такие как аспирин.
Противопоказано применение препарата Кеторолак у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как варфарин.
Гематологические эффекты
Кеторолак не следует принимать пациентам с нарушениями свертывания крови. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, при одновременном назначении препарата Кеторолак могут иметь повышенный риск кровотечения. Одновременное применение препарата Кеторолак и низких доз гепарина в профилактических целях (2500-5000 ЕД каждые 12 часов) и декстранов широко не изучалось, но также может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в низких дозах гепарина, не должны получать кеторолак. При использовании кеторолака пациенты, получающие другую лекарственную терапию, препятствующую гемостазу, должны находиться под тщательным наблюдением. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1 %.
Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может увеличить время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией свертывания время кровотечения было увеличено, но не выходило за пределы нормального диапазона 2-11 минут. Ингибирование агрегации тромбоцитов является обратимым и возвращается к норме в течение 24-48 часов после отмены кеторолака.
При постмаркетинговом применении сообщалось о случаях развития послеоперационного кровотечения из раны в связи с периоперационным внутримышечным введением кеторолака. Поэтому кеторолак не следует применять у пациентов, перенесших операции с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза. Следует соблюдать особую осторожность в ситуациях, не допускающих отклонений показателей гемостаза, например, в косметической или амбулаторной хирургии, при резекции простаты или тонзилэктомии.
При использовании кеторолака сообщалось о гематомах, признаках кровотечения из раны, носовых кровотечениях. Необходимо учитывать фармакологическое сходство кеторолака с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, которые ингибируют циклооксигеназу, в отношении риска кровотечения, особенно у пожилых людей.
Кожные реакции
Были получены очень редкие сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи в связи с применением НПВП, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из них закончились летальным исходом. Самый высокий риск возникновения этих реакций в начале курса лечения, первые проявления, в основном, появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражении слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности прием препарата Кеторолак следует прекратить.
СКВ и заболевания соединительной ткани
Применение препарата Кеторолак пациентами с системной красной волчанкой (СКВ) или заболеваниями соединительной ткани может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферические отеки
Следует соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с терапией НПВП.
У некоторых пациентов, принимающих НПВП, включая кеторолак, наблюдались задержка жидкости, артериальная гипертензия и периферические отеки, поэтому препарат следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты
У пациентов с артериальной гипертензией и/или легкой или умеренной застойной сердечной недостаточностью препарат Кеторолак следует использовать с осторожностью, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с терапией НПВП.
Клинические испытания и эпидемиологические данные показывают, что использование коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) может быть связано с небольшим повышенным риском тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Хотя не было показано, что кеторолак увеличивает риск тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда, данных, чтобы исключить такой риск для кеторолака, недостаточно.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями препарат Кеторолак следует назначать только после тщательной оценки пользы и риска. Также такую оценку следует делать до начала лечения пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
Сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность
Следует соблюдать осторожность у пациентов с состояниями, ведущими к уменьшению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов введение НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов в почках и развитие почечной недостаточности. Пациенты, имеющие наибольший риск развития этой реакции, – это пациенты с гиповолемией из-за потери крови или тяжелой дегидратации, пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, пожилые люди и пациенты, принимающие диуретики. У таких лиц следует контролировать функцию почек.
Прекращение терапии НПВП обычно сопровождается восстановлением функции почек до состояния, предшествующего лечению. Неадекватное восполнение жидкости/крови во время операции, ведущее к гиповолемии, может привести к нарушению функции почек, которое может усугубиться при применении кеторолака. До восстановления нормального объема циркулирующей жидкости рекомендуется строгий контроль диуреза, концентрации в сыворотке мочевины и креатинина. У пациентов, находящихся на почечном диализе, клиренс кеторолака снижался примерно вдвое по сравнению с нормальным значением, период полувыведения увеличивался примерно в 3 раза.
Почечные эффекты
Как и другие НПВП, препарат Кеторолак следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является ингибитором синтеза простагландинов. Пациенты с гиповолемией из-за потери крови или тяжелой дегидратации могут зависеть от почечного синтеза простагландинов, чтобы поддерживать почечную перфузию и, следовательно, скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы синтеза простагландинов, такие как кеторолак, в этих условиях могут уменьшить почечный кровоток. У таких пациентов введение кеторолака или других НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов в почках и почечную декомпенсацию или недостаточность.
Наибольшему риску подвержены пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты принимающие диуретики, и пожилые люди. Прекращение приема кеторолака или другого НПВП обычно сопровождается восстановлением до состояния, существовавшего до лечения.
При приеме кеторолака, как и при применении других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, сообщалось о повышении содержания мочевины, креатинина и калия, которое может произойти после приема одной дозы.
Пациенты с нарушением функции почек: поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, пациенты с умеренным и тяжелым нарушением функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) не должны получать препарат Кеторолак. Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать более низкую дозу препарата Кеторолак (не более 60 мг/день), а функцию почек следует тщательно контролировать.
Пациенты с нарушением функции печени: у пациентов с нарушением функции печени (например, цирроз печени) отсутствуют какие-либо клинически значимые изменения клиренса кеторолака или периода полувыведения.
Может наблюдаться незначительное повышение уровня одного или нескольких ферментов печени. Эти нарушения могут быть временными, могут оставаться неизменными или могут прогрессировать при продолжении терапии. Значимое повышение (более чем в 3 раза выше нормы) AЛT или АСТ наблюдалось в контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1 % пациентов. При появлении явных симптомов заболевания печени или системных нежелательных реакций (эозинофилия, сыпь на большей поверхности тела и т.д.) прием препарата Кеторолак следует прекратить.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции
У пациентов с гиперчувствительностью к аспирину, другим НПВП или кеторолаку, а также у пациентов без гиперчувствительности могут возникнуть анафилактические (анафилактоидные) реакции (включая анафилаксию, бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотензию, отек гортани, ангионевротический отек). Они также могут возникнуть у пациентов с бронхиальной астмой, синдромом носовых полипов, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком в анамнезе. Анафилактоидные реакции могут иметь летальный исход. Таким образом, препарат Кеторолак не следует применять пациентам с бронхиальной астмой, носовыми полипами, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком в анамнезе.
Использование препарата Кеторолак, как и любого другого препарата, ингибирующего синтез циклооксигеназы/простагландинов, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. У женщин, которые испытывают трудности с зачатием или проходят обследование на фертильность, следует рассмотреть возможность отмены препарата Кеторолак.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№021106 от 24.07.2020.