Кеторосан (Кеторолак) · Раствор для инъекций
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что кеторолак может вызывать более тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, чем некоторые другие НПВП, особенно при использовании за пределами разрешенных показаний и /или в течение длительного времени.
У некоторых пациентов анальгезирующий эффект может наступить только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения.
Одновременного применения кеторолак с НПВП, в том числе с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, следует избегать.
Вероятность возникновения нежелательных реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для устранения симптомов.
Желудочно-кишечные эффекты
Желудочно-кишечное кровотечение, изъязвление или перфорация, которые могут привести к летальному исходу, были зарегистрированы при применении всех НПВП, в том числе и при применении кеторолака на любом этапе лечения, причем не всегда имеют место симптомы-предвестники этих осложнений или наличие в анамнезе сведений о серьезных желудочно-кишечных заболеваниях.
У пожилых людей нежелательные реакции на НПВП встречаются более часто, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут привести к летальному исходу. Пациенты должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах, особенно на начальных этапах лечения. Риск клинически серьезного желудочно-кишечного кровотечения зависит от дозы. Это особенно относится к пожилым пациентам, которые получают среднюю суточную дозу более 60 мг/день кеторолака внутривенно. Наличие в анамнезе язвенной болезни увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений во время терапии кеторолаком.
Риск появления серьезных, с клинической точки зрения, желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Данные пациенты должны начать лечение с самой низкой дозы 10 мг и рекомендуется более длительный интервал между введениями. Для данных пациентов, а также для пациентов, которые нуждаются в сопутствующей терапии низких доз аспирина или других препаратов, которые могут повысить риск желудочно-кишечного кровотечения, должна быть рассмотрена комбинированная терапия с защитными средствами (например, мизопростол или ингибиторы протонного насоса). Связанный с возрастом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и перфорации является общим для всех НПВП (пожилые люди имеют повышенный полураспад и низкий плазменный клиренс кеторолака).
НПВП следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе, поскольку эти заболевания могут обостриться. Пациенты с токсичностью желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно на начальных этапах лечения. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, получающих кеторолак внутривенно, лечение следует отменить.
НПВП, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. При применении кеторолака после операции на желудочно-кишечном тракте рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность.
Рекомендуется проявлять осторожность у пациентов, получающих сопутствующую терапию препаратами, которые могут повысить риск развития язвы или кровотечения, такими как оральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные агенты (например, аспирин).
Использование Кеторосана противопоказано у пациентов, принимающих антикоагулянты, например, варфарин.
Влияние на гемостаз
Пациенты с нарушениями коагуляции не должны получать Кеторосан. Одновременное назначение Кеторосана пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, может повысить риск возникновения кровотечения. Одновременное применение кеторолака и низких доз гепарина в профилактических целях (2500-5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов широко не изучалось и также может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты, или требуют введения низких доз гепарина, не должны получать Кеторосан и следует наблюдать за пациентами, принимающими другие средства, которые негативно влияют на гемостаз. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.
Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. Функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после отмены кеторолака.
Были зарегистрированы случаи кровоточивости послеоперационной раны, связанные с применением кеторолака. Поэтому препарат не следует применять у пациентов, которым выполняют операции с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза. Следует соблюдать особую осторожность в ситуациях, не допускающих отклонений гемостаза, например, в косметической или однодневной хирургии, при резекции простаты или тонзилэктомии.
При использовании кеторолака были зарегистрированы гематомы, носовые кровотечения и другие признаки кровоточивости. Врачи должны быть осведомлены о фармакологическом сходстве кеторолака и других противовоспалительных препаратов, которые ингибируют циклооксигеназу и повышает риск кровоточивости, особенно у пожилых людей.
Кожные реакции
Со стороны кожи были зарегистрированы серьезные реакции, как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из них с летальным исходом. Самый высокий риск возникновения этих реакций в начале курса лечения, первые проявления, в основном, появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. При первом появлении сыпи на коже, поражении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности следует прекратить лечение Кеторосаном.
Заболевания соединительной ткани
Применение Кеторосана у пациентов с системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани может привести к повышенному риску развития асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости в организме при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках
Требуется соблюдать осторожность у пациентов с гипертонией и / или сердечной недостаточностью в анамнезе, так как были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеки в связи с терапией НПВП.
Задержка жидкости, гипертония и периферические отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе кеторолак, таким образом, следует с осторожностью применять пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертонией или аналогичными заболеваниями.
Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга
Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов артериальной гипертензией и/или с незначительной с умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе. Требуется осторожность у пациентов с задержкой жидкости и отеков в анамнезе, в связи с НПВП-терапией.
Чтобы минимизировать потенциальный риск развития нежелательных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени. Пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга следует назначать Кеторосан после тщательной оценки всех преимуществ и недостатков такого лечения. Так же следует проанализировать целесообразность назначения Кеторосана пациентам с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение коксибов и некоторых НПВП, особенно в высоких дозах, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Хотя при лечении препаратом кеторолак не отмечалось увеличение частоты тромботических событий, тем не менее нельзя исключить такой риск в отношении кеторолака.
Сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с наличием факторов, приводящих к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) и / или снижению почечного кровотока, когда почечные простагландины выполняют вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов назначение НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования почечных простагландинов и манифестацию почечной недостаточности. Наибольший риск такой реакции наблюдается у пациентов со снижением объёма из-за потери крови, тяжелой дегидратации, с недостаточностью функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, у пожилых пациентов и у пациентов, принимающих диуретики. Следует контролировать функцию почек у этой категории пациентов. После прерывания терапии НПВП, как правило, наступает восстановление состояния. Недостаточное восполнение жидкости/крови во время хирургических операций, ведущее к гиповолемии, может вызывать почечную дисфункцию, которая может усугубиться при назначении кеторолака. Поэтому дефицит объема должен быть компенсирован; до нормализации волемии необходимо тщательно отслеживать уровни мочевины и креатинина плазмы крови и диурез. У пациентов, проходящих гемодиализ, клиренс кеторолака уменьшается до половины от нормального уровня, период полувыведения повышается приблизительно в 3 раза.
Применение пациентам с нарушением функции почек
Кеторосан следует использовать с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе. Кеторосан, как и другие НПВП, подавляет синтез простагландинов и может ускорить почечную недостаточность (повышение уровня мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови после одной дозы). К группе риска относятся пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией из-за потери крови или обезвоживания, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, которые применяют диуретики и пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы.
Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг в сутки, внутримышечно) и следует тщательно наблюдать за состоянием почек.
После прекращение НПВП-терапии, как правило, происходит восстановление функции почек до исходного состояния.
Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, поэтому пациенты с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин сыворотки более 160 микромоль /л) не должны получать Кеторосан.
Применение пациентам с нарушением функции печени
Пациентам с нарушением функции печени, с заболеваниями печени в анамнезе следует с осторожностью назначать Кеторосан. По имеющимся данным у менее 1 % пациентов наблюдалось значительное повышение (более чем в три раза превышает норму) в сыворотке крови АЛТ, АСТ.
В случае появления клинических симптомов заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь) Кеторосан следует отменить.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции
Анафилактические (анафилактоидные) реакции (включая, анафилактический шок, бронхоспазм, гиперемия, сыпь, гипотония, отек гортани и ангионевротический отек, но не ограничиваясь ими), могут возникнуть у пациентов с или без анамнеза повышенной чувствительностью к аспирину, другим НПВП или кеторолаку. Они также могут встречаться у людей с ангиодистрофией, бронхоспастическими реакциями (например, астма) в анамнезе и полипами носа. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальный исход. Таким образом, кеторолак не должен применяться у пациентов с астмой в анамнезе и у пациентов с полным или частичным синдромом полипов носа, ангиодистрофией и бронхоспазмом.
В связи с высокой вероятностью развития бронхоспазма следует контролировать состояние пациента.
Задержка жидкости и отеки
Сообщалось о задержке жидкости, гипертонии и отеке при применении кеторолака,
поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью, гипертонией или подобными состояниями.
Рекомендуется проявлять осторожность, при одновременном введении метотрексата, поскольку сообщается, что некоторые препараты, ингибирующие синтез простагландина, снижают клиренс метотрексата и, таким образом, возможно, повышают его токсичность
Злоупотребление лекарствами и зависимость
Кеторосан лишен аддиктивного потенциала. Не наблюдались симптомы отмены после резкого прекращения кеторолак.
Кеторосан противопоказано для лиц, страдающих алкоголизмом, эпилепсией, детям, беременным и кормящим женщинам, пациентам с заболеваниями печени, так как содержит в качестве вспомогательного вещества этанол.
Фармацевтическая несовместимость
Кеторосан не следует смешивать в малом объеме (например, в шприце) с морфина сульфатом, петидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом или гидроксизина гидрохлоридом из-за выпадения осадка.
Кеторосан совместим с физиологическим раствором, 5% декстрозой, раствором Рингера, лактатом Рингера или плазмолитическими растворами. Совместимость Кеторосан с другими лекарственными средствами неизвестна.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№023730 от 09.07.2018.