Ко-Плавикс® (Комбинации) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Лекарственные средства, повышающие риск кровотечения: имеет место повышенный риск возникновения кровотечения из-за потенциального аддитивного эффекта. Одновременный прием лекарственных средств, соотносимых с риском кровотечения, должен осуществляться с осторожностью.
Пероральные антикоагулянты: совместное применение Ко-Плавикса с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, так как оно может усилить кровотечение. Несмотря на то, что прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки не оказывал влияния на фармакокинетику S-варфарина или МНО (международное нормализованное отношение) у пациентов, получающих длительную терапию варфарином, одновременный прием клопидогрела с варфарином повышает риск кровотечения из-за самостоятельных эффектов на гемостаз обоих препаратов.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа: Ко-Плавикс следует применять с осторожностью у пациентов, получающих одновременно ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа.
Гепарин: Между Ко-Плавиксом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, ведущее к повышенному риску кровотечения. Следовательно, одновременное применение этих препаратов требует осторожности.
Тромболитические средства: безопасность одновременного назначения клопидогрела, фибрин специфических или фибрин неспецифических тромболитических средств и гепаринов была оценена у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, что наблюдалась при совместном применении тромболитических средств и гепарина с АСК. Безопасность приёма Ко-Плавикс одновременно с другими тромболитическими средствами официально не установлена, поэтому необходимо проявлять осторожность.
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Следовательно, одновременный прием НПВС, в том числе ингибиторов ЦОГ-2, не рекомендуется.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ибупрофен может подавлять эффект низкой дозы аспирина, оказываемый на агрегацию тромбоцитов, когда они применяются одновременно. Тем не менее, ограниченность этих данных и неопределённость в отношении экстраполяции данных ex vivo на клиническую ситуацию означают, что нельзя сделать достоверных выводов в отношении регулярного применения ибупрофена, поэтому эпизодическое применение ибупрофена считается клинически не значимым.
Метамизол: при одновременном приеме метамизол может снижать действие АСК на агрегацию тромбоцитов. Следовательно, комбинация должна применяться с осторожностью у пациентов, принимающих небольшую дозу АСК для кардиопротекции.
СИОЗ (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина): поскольку СИОЗ влияют на активацию тромбоцитов и повышают риск кровотечений их совместное назначение с клопидогрелом требует осторожности.
Другая одновременная с клопидогрелем терапия: поскольку клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита отчасти благодаря CYP2C19, применение лекарственных препаратов, которые подавляют активность этого фермента, приведёт, как ожидается, к повышению концентрациям активного метаболита клопидогрела.
Рифампицин является мощным индуктором CYP2C19 и вызывает повышение уровня активного метаболита клопидогрела и ингибирование агрегации тромбоцитов, что может повышать риск развития кровотечений. В качестве меры предосторожности одновременный прием индукторов CYP2C19 не рекомендован.
Ингибиторы CYP2C19. Поскольку клопидогрел метаболизируется с образованием активного метаболита в том числе с помощью CYP2C19, применение лекарственных препаратов, ингибирующих активность этого фермента, может привести к снижению содержания активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия точно неизвестна. В целях предосторожности не следует одновременно применять сильные или умеренные CYP2C19 ингибиторы.
К лекарственным препаратам, которые являются сильными или умеренными CYP2C19, относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин и эфавиренз.
Ингибиторы протоновой помпы: назначение 80 мг омепразола один раз в сутки в одно и тоже время с клопидогрелем или с 12-часовым промежутком между назначением двух лекарственных средств снизило продолжительность действия активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Снижение было связано с 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза) снижением подавления агрегации тромбоцитов. Вероятно, эзомепразол даст такое же взаимодействие с клопидогрелем. Как в наблюдательных, так и клинических исследованиях сообщались противоречивые данные по клиническим результатам этого фармакокинетического / фармакодинамического взаимодействия в отношении значительных кардиоваскулярных событий. В целях предосторожности следует избегать одновременного приема омепразола или эзомепразола.
Менее выраженное снижение длительности действия метаболита наблюдалось с пантопразолом или лансопразолом.
Плазменные концентрации активного метаболита были снижены на 20% (нагрузочная доза) и 14% (поддерживающая доза) во время одновременного лечения раз в сутки пантопразолом 80 мг. Это было связано со снижением подавления среднего значения агрегации тромбоцитов на 15% и 11%, соответственно. Эти результаты указывают на то, что клопидогрел может быть назначен с пантопразолом.
Нет доказательств того, что другие лекарственные препараты, которые уменьшают содержание желудочной кислоты, такие как Н2-блокаторы или антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела.
Антиретровирусная терапия (АРТ):
ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие усиленную антиретровирусную терапию (АРТ), имеют повышенный риск сосудистых событий.
У ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих усиленную ритонавиром или кобицистатом АРТ, было продемонстрировано достоверное снижение подавления агрегации тромбоцитов. Хотя клиническая значимость полученных результатов окончательно не подтверждена, в полученных спонтанных сообщениях описывались ВИЧ-инфицированные пациенты, получавшие усиленную АРТ ритонавиром, у которых наблюдались случаи повторной окклюзии после реканализации или тромботические явления на фоне приема нагрузочных доз клопидогреля. Средний уровень ингибирования тромбоцитов может быть снижен при одновременном применении клопидогреля с ритонавиром. Исходя из вышесказанного, следует избегать одновременного назначения клопидогреля с усиленной АРТ.
Другие лекарственные средства: значимых фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось, когда клопидогрел назначался одновременно с атенололом, нифедипином или в их комбинации. Кроме того, на фармакодинамическую активность клопидогрела не оказывало значительного влияния одновременное применение фенобарбитала или эстрогена. Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменялись при совместном применении их с клопидогрелем. Антациды не изменили степень абсорбции клопидогрела. Согласно данным из исследования CAPRIE, фенитоин и толбутамид, которые метаболизируются с помощью CYP2C9, можно безопасно применять с клопидогрелем.
CYP2C8 субстрат лекарственных средств: доказано, что клопидогрел увеличивает воздействие репаглинида у здоровых добровольцев. In vitro исследования показали, что увеличение воздействия репаглинида имеет место благодаря ингибированию CYP2C8 глюкуронидом метаболита клопидогрела. Из-за риска увеличения концентрации в плазме, одновременный прием клопидогрела и лекарственных средств преимущественно проходящих метаболизм через CYP2C8 (репаглинид, паклитаксел) должен осуществляться с осторожностью.
Другая сопутствующая терапия с АСК: сообщалось о взаимодействиях АСК со следующими лекарственными препаратами:
Урикозурические средства (бензбромарон, пробеницид, сульфинпиразон): необходимо соблюдать осторожность, потому что АСК может подавлять эффект урикозурических средств путём конкурентного выведения мочевой кислоты.
Метотрексат: из-за наличия АСК метотрексат, применяемый в дозах выше 20 мг/неделю, следует использовать с осторожностью при приёме Ко-Плавикса, так как последний может снижать почечный клиренс метотрексата, что может привести к токсическому воздействию на костный мозг.
Тенофовир: одновременный прием тенофовира дизопроксил фумарат и НПВС может увеличить риск почечной недостаточности.
Вальпроевая кислота: одновременный прием салицилатов и вальпроевой кислоты может привести к снижению связывания белка с вальпроевой кислотой и ингибированию метаболизма вальпроевой кислоты, приводящим к увеличенным уровням общей и свободной вальпроевой кислоты в сыворотке.
Вакцина против ветряной оспы: пациентам не рекомендуется принимать салицилаты в течение 6 недель после получения вакцины против ветряной оспы. Известны случаи возникновения синдрома Рейе после приема салицилатов во время инфекции ветряной оспы.
Диакарб (Ацетазоламид): при одновременном приеме салицилатов с ацетазоламидом рекомендуется соблюдать осторожность, т.к. повышается риск метаболического ацидоза.
Никорандил: у пациентов, одновременно принимающих никорандил и НПВП, включая АСК и ацетилcалицилат лизина, имеется повышенный риск развития тяжёлых осложнений, таких как образование язв и перфораций в ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения.
Другие взаимодействия с АСК: были также зарегистрированы взаимодействия со следующими лекарственными препаратами в случае высоких (противовоспалительных) доз АСК: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АКФ), фенитоин, β-блокаторы, мочегонные и оральные гипогликемические средства.
Алкоголь: алкоголь может увеличивать риск желудочно-кишечных нарушений при приеме АСК. Пациентам следует проконсультироваться с врачом о риске желудочно-кишечных нарушений и кровотечений при одновременном приеме клопидогрела + ацетилсалициловая кислота с алкоголем, особенно если злоупотребление алкоголем хроническое или злостное.
Другие взаимодействия с клопидрогелем и АСК: более 30 000 пациентов принимали участие в клинических исследованиях клопидогрела в комбинации с АСК в поддерживающих дозах ≤325 мг и получали множество сопутствующих лекарственных препаратов, включая диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АКФ, антагонисты кальция, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, антидиабетические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства и антагонисты GPIIb/IIIa, клинически значимых нежелательных взаимодействий обнаружено не было.
Кроме специальной информации о лекарственных взаимодействиях, приведённой выше, исследований по изучению взаимодействий Ко-Плавикса с некоторыми лекарственными средствами, часто назначаемыми больным с атеротромботическим заболеванием, не проводились.
Как и в случае с другими ингибиторами P2Y12 для перорального применения, одновременный прием опиоидных агонистов может замедлять и снизить абсорбцию клопидогрела, предположительно по причине замедленной эвакуации из желудка. Клиническая значимость не установлена. Для лечения пациентов с острым коронарным синдромом, которым требуется одновременный прием морфина или других опиоидных агонистов, следует рассмотреть вопрос применения антитромбоцитарных средств для парентерального введения.
Специальные предупреждения
Применение в педиатрии
Безопасность и эффективность препарата Ко-Плавикс у детей и подростков младше 18 лет не установлены. Этой популяции не рекомендуется принимать препарат Ко-Плавикс.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№018568 от 23.12.2016.