Конвулекс® (Вальпроевая кислота) · Раствор для инъекций
Вальпроат противопоказан:
- при беременности, за исключением случаев, когда нет подходящего альтернативного лечения.
- у женщин с репродуктивным потенциалом, за исключением случаев, когда выполняются условия Программы по предупреждению беременности.
Беременность
Тератогенность и влияние на неврологическое развитие
Как монотерапия вальпроатом, так и вальпроат в политерапии, включая другие противоэпилептические препараты часто ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности. По имеющимся данным комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроат, ассоциируется с более высоким риском врожденных мальформаций при беременности по сравнению с монотерапией вальпроатом. Показано, что вальпроат проникает через плацентарный барьер как у животных, так и у людей. У животных тератогенный эффект наблюдался у мышей, крыс и кроликов.
Врожденные пороки развития
Данные, полученные из мета-анализа (включая регистры и когортные исследования), показали, что 10,73% детей у женщин с эпилепсией, получавших во время беременности вальпроат в виде монотерапии, страдали от врожденных пороков развития (95% ДИ: 8,16-13,29), что представляет собой большой риск серьезных врожденных пороков развития, чем в общей популяции, для которой риск составляет около 2-3%. Риск зависит от дозы, но пороговая доза, ниже которой не существует риска, не может быть установлена.
Имеющиеся данные продемонстрировали увеличение частоты возникновения малых и тяжелых пороков развития. Наиболее часто наблюдаемыми пороками развития являются дефекты нервной трубки (примерно от 2 до 3%), лицевой дисморфизм, врождённая расщелина губы и нёба, краниостеноз, пороки сердца, дефекты развития почечной и мочеполовой систем (в частности, гипоспадия), дефекты развития конечностей (в том числе двусторонняя аплазия лучевой кости), а также множественные аномалии, связанные с различными системами организма.
Воздействие вальпроата внутриутробно может также привести к ухудшению/потере слуха вследствие пороков развития уха и / или носа (вторичный эффект) и / или прямой токсичности на функции слуха. Случаи описывают как одностороннюю, так и двустороннюю глухоту или нарушения слуха. Не во всех вариантах были известны последствия. В большинстве случаев с известным следствием выздоровления не наступило.
Воздействие вальпроата внутриутробно может также привести к глазным мальформациям (включая колобомы и микрофтальмию), о которых сообщалось в сочетании с другими врожденными дефектами. Эти пороки развития глаз могут повлиять на зрительные способности.
Нарушения неврологического развития
Исследования показали, что внутриутробное воздействие вальпроата увеличивает риск нарушений неврологического развития у детей. Возможный риск зависит от дозы, но пороговая доза, ниже которой не существует риска, не может быть установлена на основе имеющихся данных. Период риска может включать всю беременность. Исследования детей дошкольного возраста, подвергавшихся воздействию вальпроата внутриутробно, показали, что 30-40% детей имеют задержки раннего развития такие как речевое развитие и поздняя ходьба, низкий уровень интеллектуальных способностей, слабые языковые навыки (разговорная речь и понимание), проблемы с памятью.
Коэффициент интеллекта (IQ), измеренный у детей школьного возраста (6 лет) с анамнезом воздействия вальпроата внутриутробно, составил в среднем на 7-10 пунктов ниже, чем у детей, подвергшихся воздействию других противоэпилептических средств. Хотя нельзя исключать роль отягощающих факторов, у детей, подвергшихся воздействию вальпроата внутриутробно, есть доказательства того, что снижение IQ может быть независимым от IQ матери.
Данные о долгосрочных результатах ограничены.
Имеются данные, полученные из популяционного исследования, свидетельствуют, в пользу того, что дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, имеют повышенный риск расстройств аутистического спектра (приблизительно трехкратное увеличение риска), а также детский аутизм (приблизительно пятикратное увеличение риска), по сравнению с общей популяцией.
Есть риск развития нарушений нервно- психического развития (ННПР), включая детей, отцы которых получали терапию вальпроевой кислотой до и во время зачатия.
Врач назначающий препарат вальпроевой кислоты, не реже одного раза в год, должен обсуждать с пациентами мужского пола с сохраненным репродуктивным потенциалом и оценивать альтернативные варианты лечения и необходимость эффективной контрацепции.
Согласно данным, полученным из другого популяционного исследования, свидетельствуют, что у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию вальпроата, могут развиваться симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (приблизительно 1,5 увеличение риска), по сравнению с общей популяцией.
Женщины с репродуктивным потенциалом
Препарат Конвулекс® не следует применять у женщин с репродуктивным потенциалом, за исключением случаев, когда другие методы лечения неэффективны или не переносятся. Если никакое другое лечение не представляется возможным, лечение препаратом Конвулекс® можно начать только в том случае, если выполняются условия Программы по предупреждению беременности, в частности:
- пациентка не беременна (тест на беременность с использованием плазмы с чувствительностью не менее 25 мМЕ/мл отрицательный в начале лечения и через регулярные промежутки времени во время лечения).
- пациентка использует, по крайней мере, один эффективный метод контрацепции.
- пациентка проинформирована о рисках применения вальпроата во время беременности.
У женщин с репродуктивным потенциалом отношение пользы-риска следует тщательно переоценивать через регулярные промежутки времени во время лечения (не реже одного раза в год).
Эстроген-содержащие препараты
Эстроген-содержащие препараты, включая эстроген-содержащие гормональные контрацептивы, могут увеличить клиренс вальпроата, что может привести к снижению концентрации вальпроата в сыворотке и потенциально к снижению эффективности вальпроата.
Если женщина планирует беременность
Если женщина планирует беременность, специалист, имеющий опыт в лечении эпилепсии, должен повторно оценить необходимость терапии вальпроатом и рассмотреть альтернативные варианты лечения. Необходимо приложить все усилия для перехода к соответствующему альтернативному лечению до зачатия и до прекращения использования контрацепции. Если переход не представляется возможным, женщина должна получить дополнительную консультацию относительно рисков вальпроата для будущего ребенка, чтобы обеспечить принятие ею обоснованного решения в отношении планирования семьи.
Применение добавок фолатов до беременности и в начале беременности может снизить риск развития дефектов нервной трубки, который может развиться во всех случаях беременности. Однако, имеющиеся доказательства не предполагают, что это предотвращает врожденные пороки развития или мальформации в результате воздействия вальпроата.
Беременные женщины
Вальпроат для лечения эпилепсии противопоказан при беременности, за исключением случаев, когда нет подходящего альтернативного лечения.
Если женщина, использующая вальпроат забеременела, ее необходимо немедленно направить к специалисту для рассмотрения альтернативных вариантов лечения.
Если, несмотря на известные риски применения вальпроата при беременности и после тщательного рассмотрения альтернативного лечения, в исключительных случаях беременная женщина должна получать вальпроат для лечения эпилепсии, то:
необходимо использовать минимальную эффективную дозу;
следует разделить суточную дозу вальпроата на несколько малых доз для их приема в течение дня. Применение лекарственной формы пролонгированного высвобождения может оказаться предпочтительнее любых других лекарственных форм, во избежание высоких пиковых концентраций в плазме.
Всех пациенток, применяющих вальпроат во время беременности, и их партнеров следует направить к специалисту, имеющему опыт в тератологии для оценки и консультирования в отношении беременности, подвергаемой воздействию вальпроата.
-следует проводить специальный пренатальный мониторинг с целью выявления возможного возникновения дефектов нервной трубки или других мальформаций.
До родов
До родов у матери должны быть проведены коагуляционные тесты, включая определение количества тромбоцитов, уровня фибриногена и времени свёртывания крови (активированного частичного тромбопластинового времени: АЧТВ).
Риск у новорожденных
Сообщалось о развитии очень редких случаев геморрагического синдрома у новорожденных, матери которых принимали вальпроат при беременности. Этот геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или, обусловлен снижением содержания других факторов свертывания крови. Также сообщалось о развитии афибриногенемии с летальным исходом. Однако, этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита факторов витамина К, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами ферментов. Нормальные результаты тестов гемостаза у матери не исключают нарушения гемостаза у новорожденных. Поэтому у новорожденных, рожденных матерями, получавшими вальпроат, следует обязательно определять количество тромбоцитов в крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свертывания крови и коагуляционные тесты.
Сообщалось о случаях гипогликемии у новорожденных, матери которых принимали вальпроат во время третьего триместра беременности.
Сообщалось о случаях гипотиреоза у новорожденных, чьи матери принимали вальпроат во время беременности.
Синдром отмены (в частности, ажитация, раздражительность, повышенная возбудимость, нервозность, гиперкинезия, нарушение тонуса, тремор, судороги, расстройства приема пищи) могут возникнуть у новорожденных, матери которых принимали во время последнего триместра беременности вальпроат.
Постнатальный мониторинг / мониторинг детей
Необходимо осуществлять тщательный мониторинг неврологического поведения у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию вальпроата, и начать подходящее лечение как можно раньше, при необходимости.
Кормление грудью
Выведение вальпроата из организма с грудным молоком варьирует от 1 до 10% от содержания в материнской сыворотке. Гематологические нарушения были выявлены у находившихся на грудном вскармливании новорожденных/ младенцев, леченых вальпроатом женщин.
Должно быть принято решение или о прекращении грудного вскармливания, или о прекращении/воздержании от лечения препаратом Конвулекс® с учетом пользы кормления грудью для ребенка и пользы терапии для женщины.
Фертильность
Аменорея, поликистоз яичников и повышение уровня тестостерона были зарегистрированы у женщин, использующих вальпроат. Применение вальпроата также может влиять на фертильность мужчин (в частности, в виде снижения подвижности сперматозоидов). Результаты наблюдений показали обратимость нарушения фертильности после прекращения лечения.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций (вождение автотранспорта и управление механизмами).
Контроль над приступами, возникающий в результате лечения с применением вальпроевой кислоты, во многих случаях, позволяет пациентам принимать активное участие в дорожном движении.
Однако пациенты, управляющие транспортным средством или работающие с механизмами / оборудованием, должны осознавать, что у них может возникнуть временное помрачение сознания, прежде всего, при комбинированной противоэпилептической терапии или при одновременном лечении с применением Бензодиазепинов.
Рекомендации по применению
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№003615 от 30.03.2016.