Пефсал (Сальметерол и флутиказон) · Аэрозоль дозированный для ингаляций
Препарат Пефсал не предназначен для купирования острых симптомов БА, при их развитии необходимо использовать бронходилататор быстрого и короткого действия.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
β-блокаторы могут ослаблять или устранять эффект салметерола. Неселективные и селективные β-блокаторы не следует использовать у пациентов с БА, за исключением случаев, когда их применение является крайне необходимым.
Терапия β2-агонистами может приводить к развитию тяжелой гипокалиемии; следует соблюдать особые меры предосторожности при острых приступах тяжелой БА, поскольку этот эффект может усиливаться при одновременном применении с производными ксантина, стероидами и диуретиками.
При комбинированном применении с другими препаратами, содержащими β-адреномиметические средства, может отмечаться аддитивный эффект.
Флутиказона пропионат
В нормальных условиях после применения в виде ингаляции в плазме крови отмечаются низкие концентрации флутиказона пропионата, что связано с его интенсивным пресистемным метаболизмом и высоким системным клиренсом в кишечнике и в печени, который опосредован изоферментом CYP3A4. Таким образом, маловероятно, что флутиказона пропионат будет вступать в клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными средствами.
В исследовании лекарственных взаимодействий с участием здоровых добровольцев было установлено, что ритонавир (сильный ингибитор CYP3A4) в дозе 100 мг 2 раза в сутки может повышать концентрацию флутиказона пропионата (интраназальное применение) в плазме крови в несколько сотен раз, что приводит к значительному снижению концентрации кортизола в сыворотке крови. Сведения о подобном взаимодействии при использовании флутиказона пропионата в виде ингаляции отсутствуют, тем не менее ожидается значимое повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме крови при комбинированном применении с ритонавиром. Отмечались случаи развития синдрома Кушинга и угнетения функции надпочечников. Не следует одновременно использовать вышеуказанные лекарственные средства, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск возникновения системных нежелательных реакций ГКС.
Согласно результатам небольшого клинического исследования с участием здоровых добровольцев при одновременном применении с кетоконазолом (сильный ингибитор CYP3A; ингибирует изофермент в меньшей степени, чем ритонавир) концентрация флутиказона пропионата (однократная ингаляция) в плазме крови увеличивалась на 150%. Уровень кортизола в плазме крови при комбинированном применении лекарственных средств снижался более значимо, чем при использовании флутиказона пропионата в отдельности.
При одновременном применении с другими сильными ингибиторами CYP3A, включая итраконазол, препараты, содержащие кобицистат, и умеренными ингибиторами CYP3A (например, эритромицин), также ожидается повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме крови и увеличение риска возникновения его системных нежелательных реакций. Не следует использовать вышеуказанные комбинации лекарственных средств, за исключением случаев, когда потенциальная польза от лечения для пациента превышает риск возникновения системных нежелательных реакций ГКС, при этом необходимо проводить мониторинг пациентов с целью выявления этих нежелательных системных реакций.
Салметерол
Сильные ингибиторы CYP3A4
У 15 здоровых добровольцев, которые в течение 7 дней получали комбинацию кетоконазола (400 мг один раз в сутки, прием внутрь) и салметерола (50 мкг 2 раза в сутки, ингаляционное применение), концентрации последнего в плазме крови значимо повышались (значения максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) и площади под кривой «концентрация-время» (AUC) увеличивались в 1,4 раза и 15 раз соответственно). Это может сопровождаться повышением частоты возникновения системных эффектов, связанных с использованием салметерола (например, удлинение интервала QTc и пальпитация), которые не отмечаются при монотерапии салметеролом или кетоконазолом.
Клинически значимых влияний на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровни глюкозы и калия в крови не обнаружено. При совместном использовании с кетоконазолом период полувыведения салметерола не увеличивался, также не отмечалось накопления салметерола в организме при повторном применении.
Не следует использовать кетоконазол в комбинации с салметеролом, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск возникновения системных нежелательных реакций последнего. Вероятно, риск подобных лекарственных взаимодействий существует при комбинированном применении салметерола с другими сильными ингибиторами CYP3A4 (например, итраконазол, телитромицин, ритонавир).
Умеренные ингибиторы CYP3A4
У 15 здоровых добровольцев, которые в течение 6 дней получали комбинацию эритромицина (500 мг 3 раза в сутки, прием внутрь) и салметерола (50 мкг 2 раза в сутки, ингаляционное применение), концентрации последнего в плазме крови повышались, однако эти изменения не имели статистической значимости (значения Cmax и AUC увеличивались в 1,4 раза и 1,2 раза соответственно). При совместном применении эритромицина и салметерола тяжелых нежелательных реакций не зарегистрировано.
Специальные предупреждения
Препарат Пефсал не предназначен для купирования острых симптомов БА, при их развитии необходимо использовать бронходилататор быстрого и короткого действия. Пациенты должны быть проинформированы о том, что им необходимо всегда иметь при себе лекарственное средство для купирования острого приступа БА.
Не следует начинать терапию препаратом Пефсал в период обострения, значительного ухудшения или быстрого прогрессирования симптомов БА.
При использовании препарата могут отмечаться тяжелые нежелательные реакции, связанные с БА, а также обострение заболевания. Пациентов следует проинформировать о необходимости продолжения лечения и о необходимости обращения к лечащему врачу в случае, если симптомы БА не контролируются или ухудшаются после начала применения препарата Пефсал.
Необходимость в более частом использовании лекарственных средств для купирования острых приступов БА (бронходилататоры короткого действия), так и снижение ответа на терапию таковыми свидетельствует об ухудшении контроля заболевания, в подобных ситуациях пациенту следует обратиться к врачу.
Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля БА представляет потенциальную угрозу для жизни пациента, в этих случаях необходимо проводить срочное медицинское обследование пациента. Следует рассматривать вопрос о необходимости увеличения дозы ГКС.
После достижения надлежащего контроля БА можно рассматривать вопрос о постепенном снижении дозы препарата; при снижении дозы необходимо проводить регулярный мониторинг состояния пациента. Препарат Пефсал следует использовать в наименьшей эффективной дозе.
В связи с риском обострения БА терапию препаратом Пефсал не следует резко прекращать; дозу препарата следует снижать постепенно под контролем врача.
Как и другие ингаляционные препараты, содержащие ГКС, препарат Пефсал следует с осторожностью использовать у пациентов с активным или латентным туберкулезом легких, грибковыми, вирусными или другими инфекциями дыхательных путей. При необходимости следует незамедлительно проводить соответствующее лечение.
В редких случаях при использовании комбинации салметерол/флутиказона пропионат в форме дозированного аэрозоля для ингаляций могут возникать сердечные аритмии, такие как суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия и фибрилляция предсердий, а также может отмечаться незначительное транзиторное снижение уровня калия в сыворотке крови при применении в высоких терапевтических дозах. Препарат Пефсал следует с осторожностью использовать у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями сердечного ритма, у пациентов с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, у пациентов, у которых имеется предрасположенность к снижению уровня калия в сыворотке крови или гипокалиемия, нескорректированная надлежащим образом.
При применении комбинации салметерол/флутиказона пропионат в форме дозированного аэрозоля для ингаляций в очень редких случаях отмечалось повышение уровня глюкозы в крови, что следует учитывать при использовании препарата Пефсал у пациентов с сахарным диабетом.
При использовании ингаляционных препаратов может развиваться парадоксальный бронхоспазм, который проявляется усилением хрипов и одышкой непосредственно после ингаляции. Парадоксальный бронхоспазм необходимо незамедлительно купировать, используя бронходилататор быстрого действия. В случае развития парадоксального бронхоспазма следует незамедлительно прекратить применение препарата Пефсал, оценить состояние пациента и при необходимости использовать альтернативные лекарственные средства.
Имеются сообщения о таких, связанных с применением β2-агонистов нежелательных реакциях, как тремор, пальпитация и головная боль, которые, как правило, носят транзиторный характер и исчезают при продолжении терапии.
При применении любых иГКС возможно развитие системных эффектов, особенно при использовании в высоких дозах в течение длительного периода времени. Вероятность возникновения таких эффектов при применении иГКС значительно ниже, чем при использовании пероральных ГКС. Системные эффекты могут включать: синдром Кушинга, кушингоидные признаки, угнетение функции надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту и глаукому, а также, в более редких случаях, психологические и поведенческие нарушения, такие как психомоторное возбуждение, нарушения сна, тревога, депрессия и агрессивность (особенно у детей). Поэтому необходимо регулярно проводить мониторинг клинического статуса пациента и снижать дозу иГКС до минимальной дозы, которая обеспечивает эффективный контроль БА.
Длительная терапия иГКС в высоких дозах может приводить к угнетению функции надпочечников и развитию острого адреналового криза. В очень редких случаях угнетение функции надпочечников и острый адреналовый криз регистрировались также при применении флутиказона пропионата в диапазоне доз от 500 мкг до менее 1000 мкг. Пусковыми факторами для развития острого адреналового криза могут служить: травма, хирургическое вмешательство, инфекционное заболевание или любое резкое снижение дозы иГКС. Возникающие при этом симптомы, как правило, определяются не четко и могут включать анорексию, боль животе, снижение массы тела, усталость, головную боль, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, угнетение сознания, гипогликемию и судороги. В период стрессовых ситуаций или плановых оперативных вмешательств следует рассматривать вопрос о необходимости дополнительного применения ГКС.
Всасывание салметерола и флутиказона пропионата в системный кровоток происходит преимущественно в легких. Следует учитывать, что при совместном использовании спейсера с дозированным ингалятором поступление лекарственных средств в легкие может увеличиваться, в результате чего может повышаться риск возникновения нежелательных системных реакций.
Преимущества ингаляционной терапии флутиказона пропионатом позволяют свести к минимуму необходимость приема пероральных ГКС, однако пациенты, которые переводятся с терапии пероральными ГКС, на протяжении значительного периода времени могут находиться в группе риска по угнетению функции надпочечников. У таких пациентов терапию препаратом Пефсал следует проводить с особой осторожностью, при этом необходимо регулярно контролировать функцию коры надпочечников. В группе риска также могут находиться пациенты, которые получали неотложную терапию ГКС в высоких дозах в анамнезе. Вероятность наличия остаточных нарушений функции надпочечников следует всегда принимать во внимание в экстренных и плановых стрессовых ситуациях и также рассматривать вопрос о необходимости соответствующей терапии ГКС. Для оценки степени нарушений функции надпочечников перед плановыми хирургическими вмешательствами может потребоваться консультация специалиста.
При совместном применении с ритонавиром концентрация флутиказона пропионата в плазме крови может значительно повышаться. Не следует одновременно использовать вышеуказанные лекарственные средства, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск возникновения системных нежелательных реакций ГКС. Риск развития системных нежелательных реакций также повышается при совместном применении флутиказона пропионата с другими сильными ингибиторами CYP3A.
Согласно результатам трехлетнего клинического исследования частота возникновения инфекций нижних дыхательных путей, особенно пневмонии и бронхита, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), получавших терапию комбинацией салметерол/флутиказона пропионат в фиксированных дозах в виде ингаляций посредством устройства Мультидиск (Diskus)/Аккухалер (Accuhaler), была выше по сравнению с таковой в группе пациентов, получавших плацебо. В этом исследовании самый высокий риск развития пневмонии, независимо от вида терапии, отмечен у пациентов более старшего возраста, у пациентов с более низким индексом массы тела (менее 25 кг/м2) и у пациентов с очень тяжелой формой заболевания (объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) менее 30% от должных величин). Врач должен всегда учитывать возможность развития пневмонии и других инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, поскольку клинические проявления вышеуказанных заболеваний и обострения БА схожи между собой. Следует провести повторную оценку терапии комбинацией салметерол/флутиказона пропионат, если у пациента с ХОБЛ тяжелой степени развивается пневмония. Безопасность и эффективность применения препарата Пефсал у пациентов с ХОБЛ не установлены, поэтому терапия данным препаратом у пациентов с ХОБЛ не показана.
При совместном использовании с кетоконазолом (системное применение) концентрация салметерола в плазме крови значительно повышается, в результате чего может увеличиваться частота развития системных нежелательных реакций (например, удлинение интервала QTc и пальпитация). Не следует использовать кетоконазол или другие сильные ингибиторы CYP3A4 в комбинации с салметеролом, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск возникновения системных нежелательных реакций последнего.
Нарушения зрения
При местном и системном применении ГКС могут возникать нарушения зрения. В случае если у пациента нарушается четкость зрения или развиваются другие нарушения зрения, ему необходимо получить консультацию офтальмолога с целью установления их возможных причин, включая в том числе катаракту, глаукому или редкие заболевания, например, центральная серозная хориоретинопатия (CSCR), о возникновении которых сообщалось при системном и местном применении ГКС.
Дети
Дети и подростки в возрасте младше 16 лет, получающие терапию флутиказона пропионатом в высоких дозах (как правило, 1000 мкг/сутки и более), могут быть включены в группу особого риска по развитию системных эффектов, особенно при использовании лекарственного средства в высоких дозах в течение длительного периода времени. Системные эффекты могут включать: синдром Кушинга, кушингоидные признаки, угнетение функции надпочечников, острый адреналовый криз и задержку роста у детей и подростков, а также, в более редких случаях, психологические и поведенческие нарушения, такие как психомоторное возбуждение, нарушения сна, тревога, депрессия и агрессивность (особенно у детей). У детей и подростков следует рассматривать вопрос о получении консультации педиатра, который специализируется на лечении болезней органов дыхания.
У детей, получающих терапию иГКС в течение длительного времени, рекомендуется проводить регулярный мониторинг темпов роста. Дозу иГКС следует снижать до минимальной дозы, которая обеспечивает эффективный контроль БА.
Вспомогательные вещества
Препарат Пефсал содержит незначительное количество этанола (алкоголя), менее 100 мг в одной дозе (2 ингаляции).
Cпортсменам следует принимать во внимание, что препарат Пефсал содержит два активных вещества, которые при проведении допинг-контроля могут давать положительные результаты.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№023354 от 17.03.2023.