Ревекард® (Алтеплаза) · Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, в комплекте с растворителем - водой для инъекций 50 Миллиграмм
Специальных исследований взаимодействия алтеплазы с другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте миокарда, не проводилось.
Применение лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию тромбоцитов, таких как производные кумарина, пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (до, во время или в течение первых 24 часов после начала терапии алтеплазой) может увеличить риск кровотечения.
Одновременное применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций.
Одновременное применение антагонистов гликопротеина IIb/IIIa увеличивает риск кровотечения.
Специальные предупреждения
Отслеживаемость
С целью улучшения контроля за применением биологических лекарственных препаратов, в медицинской карте пациента должно быть задокументировано торговое наименование и номер серии применяемого препарата.
При назначении препарата Ревекард® следует тщательно изучить область применения. Требуется тщательное наблюдение при тромболитическом и фибринолитическом лечении.
Лечение препаратом Ревекард® должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля её эффективности. При применении препарата Ревекард®, также как и других тромболитических препаратов, рекомендуется иметь в распоряжении стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные средства.
Гиперчувствительность
Иммунно-опосредованные реакции гиперчувствительности, связанные с введением препарата Ревекард®, могут быть вызваны алтеплазой или любым из вспомогательных веществ. После однократной инфузии алтеплазы устойчивого образования антител к рекомбинантному человеческому тканевому активатору плазминогена не наблюдалось. Систематизированного опыта повторного применения алтеплазы не имеется.
Также существует риск развития реакций гиперчувствительности через неиммунологический механизм.
Ангионевротический отек представляет собой наиболее часто регистрируемую при применении препарата Ревекард® реакцию гиперчувствительности. Данный риск может повышаться при применении по показанию «острый ишемический инсульт» и/или при сопутствующем лечении ингибиторами АПФ. Пациенты, ранее получавшие лечение по любому зарегистрированному показанию, должны находиться под наблюдением на предмет ангионевротического отека в течение 24 часов включительно после инфузии.
При возникновении тяжелой реакции гиперчувствительности (например, ангионевротического отека) следует прекратить инфузию и незамедлительно начать соответствующее лечение. К нему может относиться интубация.
Кровотечение
Наиболее частым осложнением терапии алтеплазой является кровотечение, способствовать которому может одновременное применение гепарина. Поскольку алтеплаза растворяет фибрин, может возникать кровотечение из мест недавних пункций. Поэтому тромболитическая терапия требует тщательного наблюдения за зонами возможного кровотечения (включая места введения катетера, артериальных и венозных пункций, инъекций и разрезов). Следует избегать использования жёстких катетеров, внутримышечных инъекций и необоснованных инвазивных манипуляций во время лечения препаратом Ревекард®.
В случае возникновения тяжёлого кровотечения, в особенности церебрального, фибринолитическая терапия, а также применение гепарина должны быть немедленно прекращены.
В виду короткого периода полувыведения и минимального воздействия на системные факторы свертывания нет необходимости в заместительной коагуляционной терапии. У большинства пациентов с кровотечениями проводятся: прерывание тромболитической и антикоагулянтной терапии, восполнение объема циркулирующей крови и проведение мероприятий по остановке кровотечений.
Если в течение 4 часов до начала кровотечения применялся гепарин, следует рассмотреть вопрос о целесообразности его замены протамина сульфатом.
В редких случаях, когда указанные консервативные меры являются неэффективными и кровотечение продолжается, может быть показано переливание препаратов крови. Введение криопреципитата, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы может быть назначено в соответствии с клиническими и лабораторными показателями, определяемыми повторно после каждого введения. Инфузию криопреципитата желательно проводить до достижения содержания фибриногена 1 г/л. Можно рассмотреть возможность применения антифибринолитических средств.
Риск внутричерепного кровоизлияния может повышаться у пожилых пациентов. Необходима тщательная оценка соотношения польза-риск у пациентов пожилого возраста.
Как и при использовании других тромболитиков, при назначении препарата Ревекард® следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и возможного риска кровотечения в следующих случаях:
- недавно выполненная внутримышечная инъекция или небольшие недавние вмешательства, такие как биопсия, пункция крупных сосудов, массаж сердца при реанимации;
- состояния (не упомянутые в списке противопоказаний), при которых повышен риск кровотечения.
Пациенты, получающие пероральную антикоагулянтную терапию
Применение препарата Ревекард® может рассматриваться, если режим дозирования или время после последнего приема антикоагулянтов не позволяют подтвердить остаточную эффективность лечения антикоагулянтами с помощью соответствующих тестов на антикоагулянтную активность лекарственных средств, которые не показывают клинически значимого воздействия на систему свертывания крови (например, MHO <1,3 для антагонистов витамина К или другие соответствующие тесты для других пероральных антикоагулянтов находятся в пределах верхней границы нормы).
При лечении острого инфаркта миокарда следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности
Аритмии
Коронарный тромболизис может привести к аритмии, связанной с реперфузией. Реперфузионные аритмии в некоторых случаях могут приводить к остановке сердца, представлять угрозу для жизни и потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии.
Тромбоэмболии
Применение тромболитических средств может увеличить риск тромбоэмболий у пациентов с тромбозом левых отделов сердца, например, при митральном стенозе или фибрилляции предсердий.
При лечении острого инфаркта миокарда и острой эмболии легочной артерии следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности
Не следует применять препарат Ревекард® в дозе, превышающей 100 мг, в связи с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния. Поэтому важно соблюдение режима дозирования, описанного в разделе «Рекомендации пр применению».
Следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и возможного риска у пациентов, у которых систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст. и у пациентов пожилого возраста, у которых может увеличиться риск внутримозгового кровоизлияния. Поскольку терапевтическая польза также является положительной у пожилых пациентов, оценка риска и пользы должна проводиться с осторожностью.
Антагонисты гликопротеина IIb/IIIa
Одновременный прием антагонистов гликопротеина IIb/IIIa повышает риск развития кровотечений.
При лечении острого ишемического инсульта следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности
Лечение должно проводиться врачом, имеющим навыки и опыт оказания интенсивной неврологической помощи, в условиях специализированного отделения, имеющего возможность проведения всего комплекса нейровизуализационных исследований.
Внутричерепное кровоизлияние представляет собой основную нежелательную реакцию при лечении острого ишемического инсульта (до 15% пациентов без какого-либо увеличения общей смертности и без какого-либо значимого увеличения общей смертности и тяжелой инвалидности вместе взятых, т.е. модифицированный показатель по шкале Ранкина [mRS] 5 и 6).
Применение препарата Ревекард® у пациентов с острым ишемическим инсультом, по сравнению с использованием этого препарата по другим показаниям, сопровождается заметно повышенным риском внутричерепного кровоизлияния, поскольку кровотечение происходит преимущественно в некротическую область. Это особенно следует принимать во внимание в следующих случаях:
- все состояния, перечисленные в разделе «Противопоказания», и в целом все состояния, характеризующиеся высоким риском кровотечения;
- позднее начало лечения от времени развития симптомов инсульта снижает клинический эффект и может быть связано с высоким риском внутричерепного кровоизлияния и летальным исходом в сравнении с пациентами, получившими терапию раньше. Таким образом, не следует откладывать введение препарата Ревекард®;
- у пациентов, которым ранее проводилось лечение ацетилсалициловой кислотой или другими антиагрегантными средствами, возможен повышенный риск внутримозгового кровоизлияния, особенно если применение препарата Ревекард® начато в более поздние сроки;
- лечебный эффект снижается у пациентов, перенесших ранее инсульт, или при наличии неконтролируемого сахарного диабета. У таких пациентов соотношение польза/риск считается менее благоприятным, хотя всё же польза превышает риск;
- у пациентов с инсультом легкой степени тяжести риск превышает ожидаемую пользу, поэтому применение препарата Ревекард® не рекомендуется. У пациентов с тяжёлой формой инсульта повышен риск внутричерепного кровотечения и летального исхода, в этих случаях препарат Ревекард® применять не следует;
- у пациентов с обширными инфарктами повышен риск неблагоприятного исхода, в том числе, выраженного внутримозгового кровоизлияния и летального исхода. В таких случаях следует тщательно оценивать риск и пользу проведения терапии;
- у пациентов, перенесших инсульт, вероятность благоприятного результата лечения уменьшается с увеличением времени от появления симптомов до начала лечения, с увеличением возраста, а также по мере увеличения степени тяжести инсульта и при повышенных уровнях глюкозы в крови. В то же время, вероятность серьезного нарушения дееспособности и смертельного исхода или симптоматически значимых внутричерепных кровотечений повышается вне зависимости от лечения;
- по сравнению с более молодыми пациентами у пациентов пожилого возраста (старше 80 лет) может наступить более неблагоприятный исход независимо от лечения. У них также выше вероятность возникновения более тяжелых инсультов, которые связаны с более высоким абсолютным риском развития внутримозгового кровоизлияния в случае проведения тромболизиса по сравнению с более легкими инсультами в случае проведения тромболизиса или с пациентами, не прошедшими тромболизис. Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эффект алтеплазы у пациентов старше 80 лет меньше по сравнению с более молодыми пациентами. Препарат Ревекард® можно применять у пациентов старше 80 лет на основе оценки пользы и рисков для конкретного пациента. Пациенты пожилого возраста должны отбираться очень тщательно с учетом как общего состояния здоровья, так и неврологического статуса.
Лечение не должно начинаться позднее 4,5 часов после появления симптомов из-за неблагоприятного соотношения польза/риск, основанного главным образом на следующем:
- положительные эффекты лечения снижаются со временем;
- смертность увеличивается преимущественно у пациентов с предшествующим лечением ацетилсалициловой кислотой;
- повышенный риск симптоматического кровотечения.
Необходимо контролировать артериальное давление (АД) во время введения препарата Ревекард® и в течение 24 часов после его окончания. При повышении систолического АД выше 180 мм рт. ст. или диастолического АД выше 105 мм рт. ст. рекомендуется внутривенное введение антигипертензивных препаратов.
Другие особые указания
Реперфузия ишемизированной области может привести к отёку мозга в зоне инфаркта. Из-за повышенного риска геморрагий антиагреганты не следует назначать в течение первых 24 часов после проведения тромболизиса с помощью препарата алтеплазы.
Применение в педиатрии
На данный момент имеется лишь ограниченный опыт применения алтеплазы у детей и подростков.
При рассмотрении применения препарата Ревекард® для лечения острого ишемического инсульта у надлежащим образом отобранных подростков в возрасте ≥16 лет необходимо тщательно взвесить пользу и риски для конкретного пациента, а также в соответствующих случаях обсудить это с пациентом и родителем/опекуном. Подростки ≥16 лет должны получать лечение в соответствии с инструкцией по применению для взрослых пациентов после визуализации с помощью соответствующих методов для исключения состояний, имитирующих инсульт, и для подтверждения окклюзии артерии, соответствующей неврологическому дефициту.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№024126 от 24.05.2019.