Тромборель (Клопидогрел) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 Миллиграмм
- при умеренной печеночной недостаточности, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения).
- при почечной недостаточности (ограниченный клинический опыт применения).
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Лекарственные средства, применение которых связано с риском развития кровотечения
Имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие их потенциального аддитивного эффекта с клопидогрелом.
Лечение следует проводить с осторожностью.
Пероральные антикоагулянты: одновременный прием клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, так как это может усилить кровотечение. Хотя прием клопидогрела 75 мг/сутки не изменял фармакокинетику варфарина (субстрата изофермента CYP2C9) или МНО у пациентов, длительно получавших лечение варфарином, одновременный прием клопидогрела увеличивает риск кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном приеме варфарина и клопидогрела.
Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa – рецепторов
В связи с возможностью фармакодинамического взаимодействия между клопидогрелом и блокаторами IIb/IIIa – рецепторов, их одновременное применение требует осторожности, особенно у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях).
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
АСК не изменяет ингибирующее действие клопидогрела на АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел потенцирует влияние АСК на коллаген-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием АСК по 500 мг 2 раза в день в течение одних суток не вызывал существенного увеличения времени кровотечения, вызываемого приемом клопидогрела. Так как между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения, их одновременное применение требует соблюдения осторожности. Тем не менее, в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и АСК (75-325 мг один раз в сутки) до одного года.
Гепарин
При приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло антиагрегантного эффекта клопидогрела. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений. При одновременном применении следует соблюдать осторожность.
Тромболитические препараты
Безопасность одновременного применения клопидогрела, фибрин-специфических или фибрин-неспецифических тромболитических средств и гепарина была изучена у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с АСК.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
При одновременном применении клопидогрела с НПВП может повышаться риск кровотечения. Совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Однако, в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВП, в настоящее время неизвестно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВП. Поэтому при одновременном применении НПВП, в том числе ингибиторов ЦОГ-2 с клопидогрелом следует соблюдать осторожность.
Другая сопутствующая терапия
Индукторы CYP2C19
Поскольку клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью CYP2C19, ожидается, что применение лекарственных средств, индуцирующих активность этого изофермента, может приводить к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела.
Рифампицин значительно индуцирует CYP2C19, что приводит как к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела, так и к ингибированию тромбоцитов, что, может повышать риск возникновения кровотечения. В качестве меры предосторожности не рекомендуется одновременное применение сильных индукторов CYP2C19 и клопидогрела.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Так как СИОЗС влияют на активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, то при одновременном применении следует соблюдать осторожность.
Мощные и умеренные ингибиторы изофермента CYP2C9
Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение лекарственных средств, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия не установлено. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9. Сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин, эфаверенц.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Применение омепразола в дозе 80 мг один раз в сутки одновременно с клопидогрелом или с 12-часовым перерывом между приемом двух препаратов, уменьшало значение системной экспозиции (AUC) активного метаболита клопидогрела на 45% (после приема нагрузочной дозы клопидогрела) и 40% (после приема поддерживающей дозы клопидогрела). Уменьшение AUC активного метаболита клопидогрела связано со снижением степени ингибирования тромбоцитов (39% - после приема нагрузочной дозы клопидогрела и 21% - после приема поддерживающей дозы клопидогрела). Предполагается аналогичное взаимодействие клопидогрела с эзомепразолом.
В наблюдательных и клинических исследованиях зарегистрированы противоречивые данные о клинических проявлениях со стороны сердечно-сосудистой системы относительно данного фармакокинетического/ фармакодинамического взаимодействия. Следует избегать одновременного применения с омепразолом или эзомепразолом. К ингибиторам протонной помпы с минимальным ингибирующим действием на изофермент CYP2C9 относятся: пантопразол и лансопразол. При одновременном применении пантопразола в дозе 80 мг в сутки наблюдалось снижение концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови на 20% (после приема нагрузочной дозы клопидогрела) и на 14% (после приема поддерживающей дозы клопидогрела). Это сопровождалось уменьшением степени ингибирования агрегации тромбоцитов, в среднем, на 15% и 11%, соответственно. Поэтому одновременное применение клопидогрела с пантопразом возможно.
Нет доказательств того, что другие лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, такие как H2 блокаторы или антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела.
Антиретровирусные препараты
У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), усиленную ритонавиром или кобицистатом, было продемонстрировано достоверное снижение плазменной концентрации активного метаболита клопидогрела и снижение подавления агрегации тромбоцитов.
Хотя клиническая значимость полученных результатов окончательно не подтверждена, в полученных сообщениях описывались ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие усиленную АРТ, у которых наблюдались случаи повторной окклюзии после эндоваскулярной реканализации или перенесенных тромботических явлений при применении нагрузочной дозы клопидогрела. Действие клопидогрела и средний уровень показателей ингибирования тромбоцитов может быть снижен при одновременном применении с ритонавиром. Исходя из вышесказанного, следует избегать одновременного назначения клопидогрела с усиленной АРТ.
Другие лекарственные препараты
Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми лекарственными средствами, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали, что:
- при одновременном применении клопидогрела с атенололом и/или, нифедипином клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не наблюдалось;
- одновременное применение фенобарбитала и эстрогенов не оказывало существенного влияния на фармакодинамику клопидогрела;
- фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их одновременном применении с клопидогрелом;
- антацидные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;
- фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE). Маловероятно, что клопидогрел может влиять на метаболизм других лекарственных средств, таких как фенитоин и толбутамид, которые метаболизируются с помощью изофермента CYP2C9 цитохрома P450. Поэтому данные препараты можно безопасно назначать совместно с клопидогрелом;
- показано, что клопидогрел увеличивал системную экспозицию репаглинида у здоровых добровольцев. Увеличение системной экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента CYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных средств, метаболизирующихся с помощью изофермента CYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела) в связи с риском увеличения их плазменных концентраций;
- ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, гипогликемические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, гормонозаместительная терапия и блокаторы GPIIb/IIIa – рецепторов: в клинических исследованиях клинически значимых нежелательных взаимодействий не выявлено;
- как и с другими пероральными ингибиторами P2Y12, одновременное применение опиоидных агонистов может задерживать и уменьшать абсорбцию клопидогрела, предположительно, из-за замедленного опорожнения желудка;
- необходимо рассмотреть возможность использования парентерального антитромбоцитарного средства у пациентов с острым коронарным синдромом, которым требуется одновременный прием морфина или других опиоидных агонистов.
Специальные предупреждения
Кровотечение и гематологические нарушения
Из-за риска кровотечения и гематологических побочных реакций следует незамедлительно рассмотреть возможность определения количества лейкоцитов в крови и/или другого соответствующего тестирования всякий раз, когда во время курса лечения возникают клинические симптомы, указывающие на кровотечение.
Клопидогрел, как и другие антитромбоцитарные средства, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечений, связанных с травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, принимающих АСК, НПВП, в том числе, ингибиторы ЦОГ-2, гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), сильные индукторы CYP2C19 или другие лекарственные средства, связанные с риском кровотечения, такие как пентоксифиллин.
Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет любых признаков кровотечения, включая скрытое кровотечение, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургического вмешательства. Одновременное применение клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку это может увеличить интенсивность кровотечений.
Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в постоянной антиагрегантной терапии, то за 7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить. Пациенты должны информировать врачей и стоматологов о том, что они принимают клопидогрел, до того, как будет назначена какая-либо операция и перед приемом любого нового лекарственного средства.
Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно, желудочно-кишечных и внутриглазных).
Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с АСК) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения, им следует сообщить об этом своему лечащему врачу.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Очень редко сообщалось о тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) после применения клопидогрела, иногда после кратковременного воздействия. Для него характерны тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия, связанные либо с неврологическими проявлениями, нарушением функции почек, либо с лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
Приобретенная гемофилия
Сообщалось о случаях приобретенной гемофилии после применения клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует рассмотреть вопрос о возможности развития приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны находиться под наблюдением специалистов, а прием клопидогрела следует прекратить.
Недавно перенесенный ишемический инсульт
Ввиду отсутствия данных клопидогрел нельзя рекомендовать в течение первых 7 дней после острого ишемического инсульта.
Цитохром P450 2C19 (CYP2C19)
Фармакогенетика: У пациентов, которые плохо метаболизируют CYP2C19, клопидогрел в рекомендуемых дозах образует меньшее количество активного метаболита клопидогрела и оказывает меньшее влияние на функцию тромбоцитов. Доступны тесты для определения генотипа CYP2C19 пациента.
Поскольку клопидогрел частично метаболизируется до своего активного метаболита CYP2C19, ожидается, что применение лекарственных средств, которые ингибируют активность этого фермента, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови. Клиническая значимость этого взаимодействия остается неопределенной. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения сильных или умеренных ингибиторов CYP2C19.
Ожидается, что использование лекарственных средств, индуцирующих активность CYP2C19, приведет к повышению уровня активного метаболита клопидогрела и может повысить риск возникновения кровотечения. В качестве меры предосторожности не рекомендуется одновременное применение сильных индукторов CYP2C19.
Субстраты CYP2C8
Следует соблюдать осторожность у пациентов, одновременно принимающих клопидогрел и лекарственные препараты субстрата CYP2C8.
Перекрестные реакции между тиенопиридинами
Пациентов следует обследовать на наличие в анамнезе гиперчувствительности к тиенопиридинам (таким как клопидогрел, тиклопидин, прасугрел), поскольку сообщалось о перекрестной реактивности между тиенопиридинами. Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции, такие как кожная сыпь, ангионевротический отек или перекрестные гематологические реакции такие как тромбоцитопения и нейтропения. Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один тиенопиридин, могут иметь повышенный риск развития такой же или иной реакции на другой тиенопиридин. Рекомендуется проводить мониторинг на предмет выявления признаков гиперчувствительности у пациентов с известной аллергией на тиенопиридины.
Почечная недостаточность
Терапевтический опыт применения клопидогрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен. Таким образом, этим пациентам следует с осторожностью назначать клопидогрел.
Печеночная недостаточность
Имеется ограниченный опыт применения клопидогрела у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести, которые могут быть предрасположены к развитию геморрагического диатеза. Поэтому следует с осторожностью применять клопидогрел у данной группы пациентов.
Вспомогательные вещества
В составе препарата содержится натрий. Необходимо учитывать пациентам, находящимся на диете с ограничением поступления.
Применение в педиатрии
Тромборель противопоказан пациентам детского возраста.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№019270 от 18.05.2023.