Вальпроевая кислота · Раствор для внутривенного введения
Одновременное применение карбапенемов и ламотриджина не рекомендуется.
Когнитивные или экстрапирамидальные расстройства
Когнитивные или экстрапирамидальные расстройства могут быть связаны с визуализацией церебральной атрофии. Таким образом, этот тип клинической картины можно спутать с деменцией или болезнью Паркинсона. Эти нарушения обратимы при прекращении лечения.
Лабораторное исследование
Перед тем как начинать лечение, следует проверить функциональные пробы печени, и выполнять их периодически в течение первых шести месяцев, в особенности в отношении пациентов, входящих в группу риска.
Следует подчеркнуть, что может наблюдаться изолированное и преходящее, умеренное повышение уровня трансаминаз, как это происходит при применении большинства противоэпилептических средств, без каких-либо клинических признаков, в особенности в начале лечения.
В случае необходимости рекомендуется провести более полные
лабораторные исследования (особенно, протромбинового времени). При необходимости также следует заново оценить дозы и повторно провести исследования, основываясь на изменениях параметров.
Перед началом лечения, затем 15 дней и в конце лечения и перед хирургическим вмешательством, а также при спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая тромбоциты.
Почечная недостаточность
Может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации ее свободной фракции в сыворотке крови. В случае невозможности мониторирования плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом.
Дефицит ферментов в цикле образования мочевины
Данный лекарственный препарат противопоказан пациентам с дефицитом ферментов в цикле образования мочевины. Среди таких пациентов было несколько случаев развития гипераммониемии со ступором или коматозным состоянием.
Пациенты с риском гипокарнитинемии
Прием вальпроата может спровоцировать возникновение или усугубление гипокарнитинемии, что может привести к гипераммониемии (которая может вызвать гипераммониемическую энцефалопатию). Другие симптомы, такие как гепатотоксичность, гипокетотическая гипогликемия, миопатия, включая кардиомиопатию, рабдомиолиз, синдром Фанкони, наблюдались в основном у пациентов с факторами риска гипокарнитинемии или уже имеющейся гипокарнитинемией. Повышенному риску развития симптоматической гипокарнитинемии при лечении вальпроатом подвержены пациенты с метаболическими нарушениями, включая митохондриальные нарушения, связанные с карнитином, пациенты с нарушением всасывания карнитина, пациенты младше 10 лет, а также пациенты, получающие одновременное лечение конъюгатами пивалата или другими противоэпилептическими препаратами.
Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно сообщать о любых признаках гипераммониемии, таких как атаксия, изменение сознания, рвота. При появлении симптомов гипокарнитинемии следует рассмотреть вопрос о назначении карнитина.
Пациенты с первичным системным дефицитом карнитина и корригированной гипокарнитинемией могут получать лечение вальпроатом только в том случае, если польза от лечения вальпроатом перевешивает риск для этих пациентов и при отсутствии терапевтической альтернативы. У таких пациентов следует контролировать уровень карнитина.
Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин-пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II
Пациенты с имеющейся недостаточностью КПТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты. У таких пациентов следует рассмотреть возможность назначения добавок карнитина.
Пациенты с системной красной волчанкой
В процессе лечения вальпроевой кислотой нарушения функций иммунной системы встречаются исключительно редко, потенциальную пользу от его применения необходимо сравнить с потенциальным риском при применении препарата у пациентов с системной красной волчанкой.
Увеличение массы тела
Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимости принять меры, в основном назначение диеты для сведения этого явления к минимуму.
Пациенты с сахарным диабетом
Учитывая возможность, неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, т.к. вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел.
Дети
В отношении детей в возрасте младше трех лет вальпроат рекомендуется применять только в качестве монотерапии, после того как терапевтическая польза была взвешена по отношению к риску развития заболевания печени и панкреатита среди пациентов данной возрастной группы.
Детям до трех лет следует избегать одновременного назначения производных салицилатов ввиду риска развития гепатотоксичности и риска кровотечения.
В отношении детей, в анамнезе которых отмечаются необъяснимые нарушения со стороны печени и желудочно-кишечного тракта (анорексия, рвота, острые эпизоды цитолиза), эпизоды летаргии или коматозного состояния, умственная отсталость, или с семейным анамнезом летальных исходов среди новорожденных или младенцев, до начала лечения любым вальпроатом следует провести метаболические тесты, особенно анализы уровней аммиака в крови натощак и после приема пищи.
Алкоголь
На протяжении всего лечения препаратом Вальпроевая кислота не рекомендуется потреблять алкоголь.
Натрий
Препарат содержит 78,4 мг или 3,4 ммоль натрия в одной ампуле, необходимо учитывать пациентам, находящимся на диете с ограничением поступления натрия.
Противопоказанные комбинации
В комбинации со зверобоем
Существует риск снижения концентрации в плазме и снижения эффективности противоэпилептического средства.
Нерекомендуемые комбинации
В комбинации с ламотриджином
Существует более высокий риск развития тяжелых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз (Синдром Лайелла)).
Помимо этого, может произойти повышение концентрации ламотриджина в плазме (снижение печеночного метаболизма за счет вальпроата натрия).
В тех случаях, когда требуется совместное применение, следует проводить тщательный клинический мониторинг.
В комбинации с пенемами (карбапенемами)
Существует риск появления приступов на фоне быстрого снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме, которые могут остаться не выявленными.
Введение вальпроевой кислоты в сочетании с карбапенемами приводило к снижению концентрации вальпроевой кислоты в плазме примерно на 60–100% примерно за два дня. Поэтому из-за быстрого начала действия и значительного снижения концентрации в плазме следует избегать одновременного назначения карбапенемов пациентам, стабилизированным на вальпроевой кислоте, состояние которых невозможно контролировать.
Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности при применении
В комбинации с ацетазоламидом
Может возникнуть гипераммониемия с повышенным риском энцефалопатии.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров.
В комбинации с азтреонамом
Существует риск появления приступов в результате снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме.
Требуется клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме, и возможная коррекция дозы противосудорожного средства во время лечения с применением противоинфекционного средства и после его отмены.
В комбинации с карбамазепином
Может возникнуть повышение концентрации активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки. Кроме того, снижение концентраций вальпроевой кислоты в плазме, связанное с увеличением печеночного метаболизма вальпроевой кислоты под действием карбамазепина.
Требуется клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме, и коррекция обоих противосудорожных средств.
В комбинации с клозапином
Одновременное применение вальпроата и клозапина может увеличить риск нейтропении и миокардита, вызванных приемом клозапина. При необходимости одновременного применения вальпроата с клозапином требуется тщательное наблюдение за обоими препаратами.
В комбинации с фелбаматом
Может возникнуть повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке с риском передозировки.
Требуется клиническое наблюдение, мониторинг лабораторных параметров и, возможно, коррекция дозы вальпроевой кислоты в ходе лечения фелбаматом и после его отмены.
Эстроген-содержащие препараты, эстроген-содержащие гормональные контрацептивы
Эстрогены индуцируют изоформы УДФ-глюкуронозилтрансферазы (УГТ), вовлеченные в глюкуронизацию вальпроата, и может увеличить клиренс вальпроата, что может привести к снижению концентрации вальпроата в сыворотке и потенциально к снижению эффективности вальпроата.
Рекомендуется мониторинг уровня вальпроата в сыворотке.
С другой стороны, вальпроат не обладает энзим-индуцирующим эффектом; как следствие вальпроат не снижает эффективность эстроген-содержащих препаратов у женщин, принимающих гормональные контрацептивы.
В комбинации с метамизолом
Метамизол может снижать концентрацию вальпроата в сыворотке при одновременном применении, что может привести к потенциальному снижению клинической эффективности вальпроата.
Следует мониторировать клинический эффект (контроль судорог и контроль настроения) и, при необходимости, рассмотреть возможность мониторинга концентрации вальпроата в сыворотке крови.
В комбинации с метотрексатом
Имеются сообщения о значительном снижении уровня вальпроата в сыворотке крови после приема метотрексата, сопровождавшемся возникновением судорог.
Лечащий врач должен следить за клинической реакцией (контроль судорог или настроения) и рассмотреть возможность соответствующего мониторинга уровня вальпроата в сыворотке крови.
В комбинации с нимодипином (перорально, путем экстраполяции на инъекционное введение)
Существует риск 50% повышения плазменной концентрации нимодипина. Необходимо снижение дозы нимодипина у пациентов со сниженным давлением.
В комбинации с фенобарбиталом и путем экстраполяции на примидон
Может возникнуть гипераммониемия с повышенным риском энцефалопатии.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров.
В комбинации с фенитоином (и с экстрополяцией на фосфенитоин)
Может возникнуть гипераммониемия с повышенным риском энцефалопатии.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров.
В комбинации с пропофолом
Может возникнуть увеличение плазменных концентраций пропофола. Следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном применении с вальпроатом.
В комбинации с рифампицином
Существует риск появления приступов в результате повышения печеночного метаболизма вальпроата за счет рифампицина.
Требуется клиническое наблюдение, контроль лабораторных параметров и, при необходимости, коррекция дозы противосудорожных средств во время лечения рифампицином и после его отмены.
В комбинации с руфинамидом
Может привести к увеличению плазменной концентрации руфинамида, в частности, у детей весом менее 30 кг.
У детей весом менее 30 кг: общая доза 600 мг/сутки после титрования дозы не должна быть превышена.
В комбинации с топираматом
Может произойти гипераммониемия с повышенным риском энцефалопатии.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров.
В комбинации с зидовудином
Существует риск повышения частоты появления нежелательных реакции зидовудина, особенно гематологических эффектов, на фоне понижения метаболизма зидовудина за счет вальпроевой кислоты.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей. Рекомендуется выполнять гемограммы для выявления анемии во время первых двух месяцев комбинированного лечения.
В комбинации с зонисамидом
Может произойти гипераммониемия с повышенным риском энцефалопатии.
Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров.
Другие формы взаимодействия
В комбинации с литием
Вальпроевая кислота не влияет на концентрацию лития в сыворотке.
Комбинации, при которых есть риск поражения печени
Следует избегать одновременного применения салицилатов у детей младше 3 лет из-за риска развития токсического поражения печени.
Одновременное применение вальпроата и других противосудорожных препаратов повышает риск поражения печени, особенно у детей младшего возраста.
Применение в комбинации с каннабидиолом увеличивает частоту повышения уровня трансаминаз. В клинических исследованиях у пациентов всех возрастов, получавших каннабидиол в дозах от 10 до 25 мг/кг и вальпроат одновременно, повышение уровня АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы было зарегистрировано у 19% пациентов. При использовании вальпроата в комбинации с другими потенциально гепатотоксичными противосудорожными препаратами, включая каннабидиол, необходимо проводить соответствующий мониторинг состояния печени.
В случае значительных отклонений в показателях печени следует рассмотреть вопрос о снижении дозы или прекращении лечения.
В комбинации с пивалат-конъюгированными препаратами
Следует избегать одновременного приема вальпроата и пивалатсодержащих препаратов (таких как цефдиторен пивоксил, адефовир дипивоксил, пивмециллинам и пивампициллин) из-за повышенного риска развития карнитинового голодания. Пациенты, у которых невозможно избежать одновременного приема, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков и симптомов гипокарнитинемии.
Специальные предупреждения
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-0№026248 от 09.09.2024.