Гепасан® (Гепарин) · Раствор для инъекций
Лечение гепарином необходимо проводить под тщательным контролем состояния гемокоагуляции. Исследования состояния свертывания крови производят: в первые 7 суток лечения - не реже l раза в 2 суток, далее 1 раз в 3 суток; в первый день послеоперационного периода не реже 2 раз в сутки, во 2-й и 3-й дни - не реже 1 раза в сутки.
Внезапное прекращение гепаринотерапии может привести к бурной активации тромботического процесса, поэтому дозу гепарина следует уменьшать постепенно с одновременным назначением антикоагулянтов непрямого действия. Исключением являются случаи возникновения тяжелых геморрагических осложнений и индивидуальная непереносимость гепарина.
Гепарин не следует вводить внутримышечно из-за риска образования гематомы в месте введения. Препарат нельзя наносить на открытые раны и слизистые оболочки.
Так как гепарин представляет собой высокомолекулярную структуру, он обладает способностью, в отдельных случаях, вызывать реакцию гиперчувствительности. Пациентам, склонным к подобного рода реакциям, перед введением первой дозы препарата следует ввести небольшое количество гепарина. В случае развития реакции гиперчувствительности рекомендуется назначать другие антикоагулянты.
Препарат применяют с особой осторожностью в следующих случаях:
у детей из-за риска развития токсического синдрома, проявляющегося метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией (вследствие наличия в составе Гепасана® спирта бензилового);
у пациентов пожилого возраста, особенно у женщин, у пациентов с высоким артериальным давлением;
при злокачественных новообразованиях, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
кахексии независимо от ее этиологии;
в ближайшем послеоперационном и послеродовом периоде в течение первых 3-8 суток (за исключением тех случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям).
Геморрагические осложнения (образование подкожных, внутримышечных, забрюшинных гематом, кровотечения из мест инъекций, носовые, желудочнокишечные, геморроидальные, маточные кровотечения, кровоизлияния в мозг, кровотечения в мочевом тракте, из операционных ран и прочие) могут возникнуть при любом, в том числе и при гиперкоагуляционном состоянии свертывания крови. К мерам предупреждения геморрагических осложнений относятся:
применение гепарина только в условиях стационара;
ограничение общего количества инъекций, за исключением инъекций самого гепарина;
тщательный контроль за состоянием свертывания крови;
при выявлении угрожающей гипокоагуляции - немедленное снижение дозы гепарина без увеличения интервалов между инъекциями.
Во избежание образования гематом в местах инъекций, лучше использовать внутривенную методику введения гепарина.
Гепарин натрия следует использовать с особой осторожностью при состояниях, связанных с риском развития кровотечения:
при подозрении на злокачественную опухоль с риском кровотечения;
наличии камней в почках или в мочеточниках;
дренажной трубке, стоящей в желудке или тонкой кишке;
заболевания печени с нарушением гемостаза;
менструации;
почечной или печеночной недостаточности;
у пациентов, получающих препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови, а также у пациентов с риском развития гиперкалиемии (например, при сахарном диабете, нарушении функции почек).
Обязателен тщательный мониторинг системы свертывания крови при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (терапия «низкими дозами»).
В течение всего курса терапии гепарином рекомендуется проводить тесты на скрытую кровь в стуле.
На фоне применения гепарина возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении(ГИТ).Гепарин- индуцированная тромбоцитопения - редкое, тяжелейшее осложнение терапии гепарином, ведущее к развитию артериальныхили венозныхтромбозов, вплоть до катастрофического тромботического синдрома. Различают два типа ГИТ: ГИТ I - неиммунную и ГИТ II -иммунную. ГИТ I наблюдается чаще, чем ГИТ II, возникает в первые дни после применениягепарина и характеризуется умеренным снижением количества тромбоцитов (на 10-30% от исходного уровня). Тромбоцитопения при ГИТ I носит транзиторный характер и при продолжении гепаринотерапии может самостоятельно исчезать. ГИТ II является иммунообусловленной, обычно наблюдается на 3-15 день от начала терапии гепарином, но может возникнуть и через несколько часов, если у пациента ранее применялся гепарин и имеется сенсибилизация. Количество тромбоцитов при этом может составлять от 40 до 60х109/л, в редких случаях - менее 30x109/л. Тяжелым клиническим осложнением ГИТ II является парадоксальное развитие тромбозов на фоне применения антикоагулянта, возникающее в 35-70% случаев, из них 30% - с летальным исходом. Наиболее часты тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозы коронарных сосудов. Характерными признаками ГИТ являются некрозы ткани в местах подкожных инъекций гепарина, обусловленные чаще всего тромбозами мелких артерий. Отмечаются общие системные реакции после болюсного внутривенного введения гепарина (через 5-30 минут после введения), включающие подъем температуры, озноб, тахикардию, повышение артериального давления, тахипноэ, диспноэ вплоть до остановки дыхания и/или кровообращения, головную боль, кратковременную полную амнезию, диарею, острую боль в животе. Крайне тяжелым проявлением является двусторонний инфаркт надпочечников или тромбоз надпочечниковых вен, ведущих к некрозу надпочечников, при которых крайне высок риск летального исхода.
В связи с наличием риска развития ГИТ, необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы гепарина, которая применяется. Определение количества тромбоцитов следует проводить до введения препарата или не позже, чем через 24 ч после начала лечения, а затем 2 раза в неделю на протяжении всего периода лечения.
Следует предположить возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении, если количество тромбоцитов не превышает 100.000/мм3 и/или если наблюдается снижение количества тромбоцитов на 30–50% по сравнению с предыдущим анализом крови. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается преимущественно с 5-го до 21-го дня после начала лечения гепарином (чаще всего - на 10-й день). Однако у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникать значительно раньше. Единичные случаи отмечались также и после 21-гo дня лечения. Необходимо выявлять пациентов с таким анамнезом путем детального опроса до начала лечения. Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда длится неограниченный период. Во всех случаях возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении является неотложным состоянием, при котором требуется консультация специалиста. Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30–50% по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если отмечают снижение количества тромбоцитов, необходимо провести следующие мероприятия:
немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;
прекращение лечения гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или же указывают на их повышение, если другой очевидной причины этого не выявлено;
Профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
Если продолжение антикоагулянтной терапии является очень важным, гепарин следует заменить антитромботическим средством, которое относится к другой химической группе, например, натрия данапаридом или гирудином, назначенным в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.
Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов возвратилось к норме, поскольку существует риск ухудшения течения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромбозом может произойти в течение нескольких недель после прекращения терапии гепарином. Пациенты с тромбоцитопенией или тромбозом после прекращения гепарина должны быть осмотрены на наличие данной патологии.
Гепаринорезистентность
Гепаринорезистентность выражается неадекватным ответом на стандартную дозу гепарина для достижения терапевтического эффекта и наблюдается приблизительно у 5-30% пациентов.
Факторы, предрасполагающие к развитию гепаринорезистентности:
снижение уровня антитромбина III в плазме ниже 60% от нормы: снижение уровня антитромбина III в плазме может быть наследственным или, чаще, приобретенным (после предоперационной терапии гепарином при хирургических вмешательствах, хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, при проведении экстракорпорального кровообращения, диссеминированном внутрисосудистом свертывании или препарат-индуцированным, например, при одновременном применении с нитроглицерином, апротинином);
антитромбин III-независимая гепаринорезистентность (у пациентов с нормальным и повышенным уровнем антитромбина III);
тромбоэмболические осложнения;
повышенный клиренс гепарина;
повышенныйуровеньгепарин-связывающего белка, фактораVIII, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоцитарного фактора 4 (антигепаринового фактора) или гистидин богатых гликопротеинов;
активная инфекция (сепсис или эндокардит);
предоперационная подготовка перед баллонной контрпульсацией;
тромбоцитопения;
тромбоцитоз;
пожилой возраст;
снижение концентрации альбумина в плазме <35 г/л;
относительная гиповолемия.
Гепаринорезистентность также часто встречается у пациентов со злокачественными опухолями, а также в послеродовой период.
Необходимо исключить возможность травм у пациентов, получающих более 22500 МЕ гепарина в сутки.
Применение гепарина может способствовать возникновению гиперменореи. В случае необычно сильного или ациклического маточного кровотечения необходимо с помощью дополнительного гинекологического обследования исключить другие органические расстройства, требующие особого лечения.
Лечение гепарином всегда должно сопровождаться контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и подсчетом тромбоцитов.
Перед назначением гепарина необходимо убедиться в том, что показатели АЧТВ и тромбинового времени находятся в пределах нормы.
Не рекомендуется назначать гепарин одновременно с другими средствами, влияющими на функцию тромбоцитов или систему свертывания.
Гепарин может оказывать влияние на протромбиновое время, что необходимо учитывать при выборе дозы производных кумарина.
Гепарин оказывает влияние на различные лабораторные тесты, такие как скорость оседания эритроцитов, резистентность эритроцитов и реакцию связывания комплемента, что может привести к неверным результатам.
На фоне применения гепарина тесты определения функции щитовидной железы могут показывать ошибочно высокий уровень трийодтиронина (ТЗ) и тирозина.
Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов, например, с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, с наличием в анамнезе метаболического ацидоза, повышенного содержания калия в плазме или при приеме калийсберегающих препаратов. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается с увеличением продолжительности лечения, но, как правило, данные изменения обратимы. Уровень калия в плазме следует измерять у пациентов с факторами риска перед началом гепаринотерапии и регулярно контролировать его после лечения, особенно у всех пациентов, получавших лечение гепарином более 7 дней.
Раствор использовать, только если он прозрачен и флакон не поврежден.
В связи с повышенным риском кровотечения, следует с осторожностью проводить сопутствующие внутримышечные инъекции.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-3№021501 от 04.03.2019.