Хартил®-Д (Рамиприл в комбинации с диуретиками) · Таблетки
Клинические исследования показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при комбинации ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена приводит к учащению побочных эффектов, таких как гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с приемом одного препарата действующего на РААС.
Противопоказанные комбинации
Препараты, повышающие риск развития ангионевротического отека
При одновременном применении ингибиторов АКФ (таких как рамиприл) с лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил/валсартан, возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи с чем, одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АКФ следует назначать не ранее, чем через 36 часов после последней дозы препаратов, содержащих сакубитрил/валсартан.
Противопоказано назначение препаратов, содержащих сакубитрил/валсартан, пациентам, получающим ингибиторы АКФ, а также в течение 36 часов после последней дозы ингибиторов АКФ (рамиприла/гидрохлоротиазида).
При совместном применении ингибиторов АКФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, эверолимус, сиролимус) и вилдоглиптином может повыситься риск развития ангионевротического отека.
Экстракорпоральные процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями, такие, как диализ или при помощи некоторых мембран интенсивного потока (например, мембраны из полиакрилонитриловых соединений), гемофильтрация или аферез липопротеинов низкой плотности с использованием сульфата декстрана, вследствие повышенного риска тяжелых анафилактоидных реакций. Если такое лечение необходимо, то следует рассмотреть использование других мембран для диализа или иного класса антигипертензивных средств.
Комбинации, требующие особой осторожности
Соли калия, калийсберегающие диуретики и прочие активные вещества, повышающие уровень сывороточного калия (включая антагонисты рецепторов ангиотензина-II, или его комбинация с сульфаметоксазолом (Ко-тримоксазол), триметоприм, такролимус, циклоспорин и гепарин)
несмотря на то, что обычно концентрация калия в плазме крови остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получающих Хартил-Д, возможно развитие гиперкалиемии.
Известно, что калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, или амилорид) калийсодержащие пищевые добавки, и соль, содержащая калий обладают эффектом калийсберегающих диуретиком, например, амилорида. таким образом. совместное применение препарата Хартил-Д с вышеупомянутыми препаратами не рекомендуется. Если совместное применение все же показано, эти препарата следует применять с осторожностью и необходимо контролировать уровень сывороточного калия.
Циклоспорин
При совместном применении ингибиторов АКФ с циклоспорином может равиться гиперкалиемия. Рекомендуется мониторинг концентрации калия в сыворотке крови.
Гепарин
При совместном применении ингибиторов АКФ с гепарином может развиться гиперкалиемия. Рекомендуется мониторинг концентрации калия в сыворотке крови.
Антигипертензивные средства (например, диуретики) и прочие активные вещества, снижающие артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, обезболивающие средства, обильный прием алкоголя, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин)
Возможно потенцирование риска гипотензии.
Вазопрессорные симпатомиметики и прочие активные вещества (например, изопротеренол, добутамин, дофамин, эпинефрин), способные ослаблять антигипертензивный эффект препарата Хартил-Д
Рекомендуется регулярный мониторинг артериального давления.
Кроме того, симпатомиметический эффект вазопрессина может понизиться под действием гидрохлоротиазида.
Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и прочие вещества, которые могут изменять картину крови
Повышенная вероятность гематологических реакций.
Тиазидные диуретики могут повысить риск развития реакций повышенной чувствительности, связанной с приемом аллопуринола, в особенности у пациентов с нарушением функции почек.
Соли лития
Поскольку ингибиторы АКФ способны снижать экскрецию лития, и соответственно повышать концентрацию лития в крови с последующим повышением его токсического эффекта. Требуется регулярный мониторинг сывороточного уровня лития.
Комбинированное применение рамиприла / гидрохлоротиазида с солями лития не рекомендуется.
Антидиабетические средства, включая инсулин
Возможна гипергликемия. Гидрохлоротиазид ухудшает эффективность противодиабетических препаратов. Рекомендуется регулярный мониторинг уровня глюкозы крови в начале фазе совместного применения этих препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота
Ожидается снижение антигипертензивного эффекта Хартил-Д. Кроме того, одновременное лечение ингибиторами АКФ и НПВП может повышать риск дисфункции почек и повышение уровня сывороточного калия.
Пероральные антикоагулянты
При комбинации с гидрохлоротиазидом может понизиться антикоагулянтный эффект этих препаратов.
Кортикостероиды, АКТГ, амфотерицин В, карбеноксолон, лакрица (в больших количествах), слабительные (при длительном применении) и другие средства, повышающие выведение калия или понижающие уровень калия в плазме крови Повышение риска развития гипокалиемии.
Сердечные гликозиды (препараты наперстянки), известные лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, и антиаритмические препараты
Может повыситься проаритмическая токсичность или понизиться антиаритмический эффект при нарушении электролитного баланса (например, при гипокалиемии, гипомагнезиемии).
Метилдопа
Возможен гемолиз
Холестирамин или другие энтеральные ионообменные смолы
Может понизиться всасывание гидрохлоротиазида. Сульфонамидные диуретики следует принимать либо за час до приема ионообменных смол, либо через 4–6 часов после их приема.
Миорелаксанты типа кураре
Возможно повышение или продление миорелаксантного эффекта.
Соли кальция и препараты, повышающие уровень кальция в крови
При комбинации таких препаратов с гидрохлоротиазидом может повыситься уровень кальция в сыворотке крови, поэтому необходим тщательный контроль уровня кальция в крови.
Карбамазепин
Вследствие аддитивного эффекта может повышаться риск развития гипонатриемии.
Контрастные вещества, содержащие йод
Вызываемое диуретиками (включая и гидрохлоротиазид) обезвоживание повышает опасность поражения почек, особенно при применении больших количеств йод-содержащих контрастных веществ.
Пенициллин
Гидрохлоротиазид выводится дистальными почечными канальцами, что понижает выведение пенициллина.
Хинин
Гидрохлоротиазид понижает выведение хинина из организма.
Специальные предупреждения
Острая респираторная токсичность
После приема гидрохлоротиазида в очень редких случаях поступали сообщения о развитии острой респираторной токсичности, включая острый респираторный дистресс синдром. Характерный отек легких может развиться в течение нескольких минут до нескольких часов после приема гидрохлоротиазида. Начальные симптомы включают одышку, лихорадку, нарушение функции легких и гипотензию. При подозрении на острый респираторный дистресс синдром препарат Хартил-Д следует отменить и назначить необходимое лечение. Гидрохлоротиазид не следует повторно назначать пациентам, у которых развивался острый респираторный дистресс синдром после приема гидрохлоротиазида.
Особые группы пациентов
Беременность
Ингибиторы АКФ, такие как рамиприл, или блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРАТ II) не следует начинать принимать в период беременности. Если же существует необходимость продолжения терапии с применением ингибиторов АКФ/АРАТ II, то пациенткам, планирующим беременность, нужно изменить терапевтический режим на альтернативное антигипертензивное лечение, которое отвечает требованиям безопасности при его назначении во время беременности. При подтверждении беременности лечение с применением ингибиторов АКФ/АРАТ II должно быть немедленно прекращено, и, при необходимости, должно быть начато применение альтернативной терапии.
Пациенты с высоким риском гипотензии
- Пациенты с очень повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы испытывают риск острого падения артериального давления и снижения функции почек вследствие ингибирования АКФ, особенно в случаях использования ингибиторов АКФ или совместно применяющегося диуретика впервые или же при первом повышении дозы.
Значительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, требующая медицинского наблюдения с контролем уровня артериального давления должна быть ожидаемой у следующих пациентов:
- с тяжелой гипертензией;
- с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
- с гемодинамически значимой обструкцией входа/выхода левого желудочка (т.е. стеноз аортального или митрального клапана);
- с односторонним стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;
- с существующими (или возможными) нарушениями водно-электролитного баланса (включая пациентов, принимающих мочегонные средства);
- с циррозом печени и/или асцитом;
- пациенты, подвергающиеся оперативному вмешательству или же в ходе анестезии получающие препараты с гипотензивным эффектом.
До начала лечения рекомендуется коррекция дегидратации, гиповолемии или дефицита солей (у пациентов с сердечной недостаточностью, однако, такие лечебные мероприятия должны быть взвешены с учетом риска объемной перегрузки кровотока).
- Пациенты с риском развитии ишемии сердца или церебральной ишемии, развившихся вследствие острого падения артериального давления
В начале лечения необходим тщательный медицинский контроль.
Первичный гиперальдостеронизм: комбинированный препарат рамиприл + гидрохлоротиазид не является препаратом выбора для лечения первичного гиперальдостеронизма. Если рамиприл + гидрохлоротиазид все же назначается пациенту с первичным гиперальдостеронизмом, то необходим тщательный контроль уровня калия в крови.
Применение препарата у пожилых пациентов:
Пациенты с нарушениями функции печени: нарушения электролитного баланса, связанные с лечением диуретиками, включая и гидрохлоротиазид, могут вызвать печеночную энцефалопатию у пациентов с заболеваниями печени.
Хирургическое вмешательство
Рекомендуется отмена ингибиторов АКФ за день до хирургического вмешательства при наличии такой возможности.
Мониторинг функции почек
Функция почек должна наблюдаться до начала и в ходе лечения с адекватной коррекцией дозировок, особенно в первые недели лечения. Пациенты с почечной недостаточностью требуют тщательного наблюдения. Существует риск нарушения почечной функции, в частности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, после трансплантации почки или при наличии заболеваний почечных сосудов, включая гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии.
Нарушение функции почек
У пациентов, с заболеваниями почек, тиазидные диуретики могут вызвать азотемию. Прием лекарственных средств на фоне нарушения функции почек может приводить к кумулятивным эффектам. В случае прогрессирования почечной недостаточности, характеризующейся увеличением небелкового азота, следует тщательно оценить необходимость терапии и рассмотреть возможность прекращения приема диуретиков.
Нарушение электролитного обмена
Любому пациенту, получающему лечение диуретиками, необходимо периодически определять содержание электролитов в сыворотке крови.
Использование тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, может вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Хотя прием тиазидов может приводить к развитию гипокалиемии, при одновременном приеме рамиприла возможно уменьшение степени выраженности гипокалиемии, вызванной диуретиками. Вероятность развития гипокалиемии выше при циррозе печени, у пациентов с повышенным диурезом, при неадекватном пероральном приеме электролитов, а также на фоне лечения кортикостероидами и АКТГ. Первое определение содержания калия в плазме крови следует проводить на первой неделе после начала лечения. При выявлении гипокалиемии необходима коррекция.
Может также развиться гипонатриемия разведения. Понижение уровня натрия сначала может быть бессимптомным, поэтому необходимо периодическое определение содержания натрия в крови. Более частое тестирование необходимо у пожилых пациентов и при циррозе печени.
Известно, что тиазиды увеличивают почечную экскрецию магния, что может привести к снижению уровня магния в крови.
Мониторинг электролитов:
- Гиперкалиемия
Ингибиторы АКФ, в том числе рамиприл гидрохлоротиазид могут вызвать гиперкалиемию. т.к. они понижают секрецию альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек этот эффект обычно не выражен. В группу пациентов с повышенным риском развития гиперкалиемии входят: пациенты с почечной недостаточностью или с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты пожилого возраста (старше 70 лет), и/или лица, применяющие калийсодержащие препараты (включая заменители соли) или калийсберегающие диуретики и прочие активные вещества, повышающие уровень сывороточного калия (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол (который также называется триметоприм/сульфаметоксазол) и, особенно, антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина). Также гиперкалиемия может развиться у пациентов с обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией или метаболическим ацидозом. Калийсберегающие диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина и приведенные выше препараты следует применять с осторожностью у пациентов, получающих ингибиторы АКФ, а также рекомендуется мониторинг концентрации калия в сыворотке крови и функции почек.
- Гипонатриемия
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ) и последующей гипонатриемией наблюдается у некоторых пациентов, получавших рамиприл. Рекомендуется регулярно контролировать уровень сывороточного натрия у пожилых людей, а также у других пациентов, подверженных риску развития гипонатриемии.
- Печеночная энцефалопатия
Нарушения электролитного баланса, связанные с лечением диуретикамим, включая и гидрохлоротиазид, могут вызвать печеночную энцефалопатию у пациентов с заболеваниями печени. При развитии печеночной энцефалопатии следует немедленно отменить лечение.
- Гиперкальциемия
Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почечных канальцах и может вызвать гиперкальциемию, что может повлиять на результаты исследования функции паращитовидных желез.
Ангионевротический отек
Одновременное применение ингибиторов АКФ, включая препарат Хартил-Д, с сакубитрилом/валсартаном противопоказано в связи с повышенным риском развития ангионевротического отека.
Лечение сакубитрилом/вальсартаном не следует назначать в течение, по меньшей мере, 36 часов после приема последней дозы препарата Хартил-Д.
Лечение препаратом Хартил-Д не следует назначать в течение, по меньшей мере, 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана.
Совместный прием ингибиторов АКФ с рацекадотрилом, ингибиторами мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (такими как темсиролимус, эверолимус, сиролимус) и вилдаглиптином может повысить риск развития ангионевротического отека (отек дыхательных путей и языка с нарушением дыхания или без такового). Следует соблюдать осторожность при назначении рацекадотрила, ингибиторов мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (такими как темсиролимус, эверолимус, сиролимус) и вилдаглиптина у пациентов уже принимающих ингибитор АКФ.
При возникновении ангионевротического отека препарат Хартил-Д следует отменить.
Следует немедленно начать экстренное лечение. Пациент должен находиться под наблюдением по меньшей мере в течение 12–24 часов и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.
У пациентов, получавших иАКФ, в том числе Хартил-Д, наблюдалась случаи ангионевротического отека тонкого кишечника. Данных пациентов беспокоили абдоминальные боли (при наличии или отсутствии тошноты и рвоты).
Симптомы ангионевротического отека исчезали после отмены ингибитора АКФ.
Анафилактические реакции при десенсибилизации
Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций к ядам насекомых и прочим аллергенам повышается при ингибировании АКФ. Временная отмена Хартил-Д должна рассматриваться до развития десенсибилизации.
Нейтропения/агранулоцитоз
Нейтропения, агранулоцитоз, а также тромбоцитопения и анемия, и подавление деятельности костного мозга наблюдались редко. Мониторинг лейкоцитов рекомендован для обнаружения возможной лейкопении. В начальной фазе лечения рекомендован более частый мониторинг у пациентов с нарушенной функцией почек, у пациентов с сопутствующими заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) и у всех пациентов, получающих также лечение другими препаратами, которые могут вызывать изменения картины крови.
Хориоидальный выпот, острая миопия и закрытоугольная глаукома
Сульфонамиды и их производные могут вызывать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию хориоидального выпота с дефектом полей зрения, острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают внезапное ухудшение зрения, боли в глазах и могут развиваться через несколько часов или недель после начала применения препарата. Нелеченая острая закрытоугольная глаукома может привести к полной потере зрения. При развитии осложнений рекомендуется прекратить прием гидрохлоротиазида. Повышение внутриглазного давления может потребовать немедленного лечения или хирургического вмешательства. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.
Этнические различия
Ингибиторы АКФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у пациентов европеоидной расы.
Как и другие иАКФ, рамиприл может быть менее эффективен в понижении артериального давления у пациентов негроидной расы, возможно из-за превалирования у таких пациентов гипертензии с низкими уровнями ренина, страдающих гипертензией.
Антидопинговые тесты у спортсменов
Гидрохлоротиазид, входящий в состав данного лекарственного препарата, может дать положительную реакцию при антидопинговом контроле.
Метаболические и эндокринные эффекты
Терапия тиазидами может уменьшить толерантность к глюкозе. При сопутствующем сахарном диабете может возникнуть необходимость подбора дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. Терапия тиазидами может вызвать проявление латентного сахарного диабета.
С терапией тиазидными диуретиками связывают увеличение уровней холестерина и триглицеридов.
У некоторых пациентов прием гидрохлоротиазида может вызвать гиперурикемию или ухудшить состояние больных подагрой.
Кашель
В ходе лечения иАКФ сообщалось о случаях кашля. Характерной особенностью является постоянный, непродуктивный кашель, а также исчезновение его проявлений после прекращения терапии. Кашель, вызываемый ингибиторами АКФ, должен рассматриваться в дифференциальной диагностике кашля.
Другие реакции
Реакции гиперчувствительности могут развиться у пациентов, без аллергии или бронхиальной астмы в анамнезе. Также сообщалось об ухудшении или активации системной красной волчанки.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Одновременное применение ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (АРАТ II) или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада РААС с использованием ингибиторов АКФ, АРАТ II или алискирена не рекомендуется.
Если двойная блокада РААС абсолютно необходима, лечение должно проходить под наблюдением специалиста и регулярным контролем функции почек, электролитов и артериального давления. Ингибитор АКФ и АРАТ II нельзя совместно назначать у пациентов с диабетической нефропатией.
Немеланомный рак кожи (НМРК)
На основании данных 2 эпидемиологических исследований (данные датского Национального регистра рака) сообщалось о повышении риска развития НМРК (базальноклеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточная карцинома кожи (ПСК)) при приеме высоких кумулятивных доз гидрохлоротиазида. В качестве возможного механизма развития НМРК может выступать фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида.
Пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, следует проинформировать о риске развития НМРК, о необходимости регулярной проверки кожных покровов на наличие новых очагов и о незамедлительном предоставлении сообщений о любых подозрительных изменениях на коже. Для снижения риска развития рака кожи пациентам следует сообщить о возможных профилактических мерах, таких как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а в случае воздействия – об адекватной защите кожных покровов. Необходимо в кратчайшие сроки обследовать подозрительные поражения кожных покровов, включая гистологическое исследование биопсийного материала. У пациентов, ранее перенесших НМРК, также может потребоваться пересмотреть применение гидрохлоротиазида.
Препарат Хартил-Д содержит лактозы моногидрат и натрий
Хартил-Д таблетки 5/25 мг содержит 50 мг лактозы в каждой таблетке.
При редких наследственных заболеваниях, в том числе непереносимости галактозы, лактазной недостаточности и мальабсорбции глюкозы/галактозы не следует принимать препарат Хартил-Д.
Данный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в каждой таблетке, то есть, по сути, не содержит натрия.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№024891 от 13.01.2021.