Мабура (Адалимумаб) · Раствор для инъекций
Препарат МАБУРА был изучен у пациентов с ревматоидным артритом, полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом и псориатическим артритом, принимающих препарат МАБУРА в качестве монотерапии, и пациентов, получающих сопутствующую терапию метотрексатом. Образование антител было ниже, когда препарат МАБУРА применялся в комбинации с метотрексатом по сравнению с использованием монотерапии препаратом МАБУРА. Применение препарата МАБУРА без метотрексата приводит к увеличению образования антител, увеличению клиренса и снижению эффективности адалимумаба.
Комбинация препарата МАБУРА и анакинры не рекомендуется (см. раздел «Одновременное применение с биологическими DMARD или антагонистами ФНО»).
Комбинация препарата МАБУРА и абатацепта не рекомендуется (см. раздел «Одновременное применение с биологическими DMARD или антагонистами ФНО»).
Специальные предупреждения
С целью улучшения контроля применения биологических препаратов необходимо четко фиксировать торговое название, номер серии введенного препарата.
Инфекции
Тяжелые инфекции: бактериальные, микобактериальные, инвазивные грибковые (диссеминированный или экстрапульмональный гистоплазмоз, аспергиллез, кокцидоидомикоз), вирусные, паразитарные или другие оппортунистические инфекции наблюдались у пациентов, применявших блокаторы ФНО. О развитии сепсиса, редко туберкулеза, кандидоза, листериоза, легионеллеза и пневмоцистной инфекции также сообщалось при применении антагонистов ФНО, включая препарат МАБУРА. Наблюдались и другие серьезные инфекции: пневмония, пиелонефрит, септический артрит и септицемия. Были сообщения о госпитализации пациентов с развившимися инфекциями (в том числе с фатальным исходом). Большинство тяжелых инфекций развились на фоне применения иммуносупрессивных средств и основного заболевания. Не следует применять препарат МАБУРА у пациентов с активным инфекционным процессом, включая хронические или локализованные инфекции, до тех пор, пока инфекция не будет под контролем. У пациентов, имевших контакт с больным туберкулезом или вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или эндемических по микозу зон (гистоплазмоз, кокцидоидомикоз или бластомикоз) следует оценить соотношение польза/риск до начала применения препарата МАБУРА. Как и при применении других антагонистов ФНО, за пациентами следует тщательно наблюдать до, во время и после лечения препаратом МАБУРА, учитывая возможность развития инфекций (в том числе туберкулеза). Необходимо выполнить полный объем обследований и тщательно наблюдать за пациентами, у которых во время лечения препаратом МАБУРА развилась новая инфекция. Лечение прекращают при развитии тяжелой инфекции или сепсиса и применяют соответствующие противомикробные или противогрибковые препараты до тех пор, пока инфекция не будет под контролем. Следует с особой осторожностью применять препарат МАБУРА у пациентов с рекуррентными инфекциями или при преморбидных состояниях, повышающих склонность к развитию инфекций.
Туберкулез
Сообщалось о случаях реактивации и о развитии новой инфекции туберкулеза, включая легочную и нелегочную формы (то есть диссеминированный туберкулез) у пациентов, которые получали лечение препаратом МАБУРА. До начала терапии препаратом МАБУРА пациенты должны быть тщательно обследованы на активный и неактивный («латентный») туберкулез. Обследование должно включать подробную оценку анамнеза пациента с туберкулезом или сведения о возможных контактах с людьми, больными активным туберкулезом, и о ранее проводимой или сопутствующей иммуносупрессивной терапии. Следует провести всем пациентам до начала терапии кожный туберкулиновый тест (проба Манту) и рентгенографию грудной клетки. За положительный результат кожного туберкулинового теста при проведении диагностики латентного туберкулеза считается появление уплотнения (папулы) диаметром 5 мм или более (без учета ранее проведенной вакцинации БЦЖ). Следует учитывать возможность невыявленного латентного туберкулеза у пациентов, вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или которые имели тесный контакт с больным активным туберкулезом. Лечение препаратом МАБУРА не должно проводиться, если диагностируется активный туберкулез. В случае латентного туберкулеза перед началом терапии препаратом МАБУРА следует провести специфическое профилактическое лечение. Следует взвесить необходимость применения противотуберкулезного лечения перед началом терапии препаратом МАБУРА у пациентов, имеющих факторы риска развития туберкулезной инфекции, но у которых получен негативный результат теста на латентный туберкулез и у пациентов, у которых был в анамнезе латентный или активный туберкулез и для которых не может быть подтверждено соответствующее лечение. Решение о начале противотуберкулезной терапии у таких пациентов принимают после консультации с фтизиатром и оценки риска развития латентного туберкулеза и безопасности противотуберкулезного лечения. Специфическое лечение латентного туберкулеза уменьшает риск реактивации туберкулеза у пациентов, получающих лечение препаратом МАБУРА. Несмотря на профилактическое лечение туберкулеза, возникали случаи реактивации у пациентов, которые получали лечение препаратом МАБУРА. Случаи активного туберкулеза развивались также у пациентов, получавших препарат МАБУРА, с отрицательными результатами скрининга на латентную туберкулезную инфекцию, а у некоторых пациентов после успешного лечения от активного туберкулеза развивался туберкулез во время лечения блокаторами ФНО. Во время применения препарата МАБУРА пациентов следует осматривать относительно появления признаков и симптомов активного туберкулеза, особенно учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов тестов на латентный туберкулез (например, у тяжелых больных и у иммунокомпрометированных пациентов).
Все пациенты должны быть предупреждены о необходимости консультации врача при появлении признаков/симптомов, напоминающих туберкулез (например, постоянный кашель, уменьшение массы тела, субфебрильная температура, апатия) во время или после лечения препаратом МАБУРА.
Другие оппортунистические инфекции
При лечении препаратом МАБУРА сообщалось о развитии оппортунистических инфекций, в том числе инвазивных грибковых инфекций. Иногда такие инфекции своевременно не диагностировались, что приводило к позднему началу лечения и иногда завершалось фатально. Пациенты, получавшие терапию блокаторами ФНО, более подвержены развитию серьезных грибковых инфекций, таких как гистоплазмоз, кокцидоидомикоз, бластомикоз, аспергиллез, кандидоз и другие. Всех пациентов при развитии лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, повышенной потливости, кашля, одышки и/или инфильтратов в легких или других признаков серьезного системного заболевания (с шоком или без), следует немедленно обследовать относительно обнаружения возбудителей оппортунистических инфекций.
У пациентов, которые проживают или находятся в эндемичных по микозам регионах, инвазивные грибковые инфекции следует подозревать при появлении соответствующих симптомов системных грибковых инфекций, так как существует повышенный риск развития гистоплазмоза или других инвазивных грибковых инфекций. Следует проводить пробную ex juvantibus противогрибковую терапию до тех пор, пока не будет выявлен возбудитель. У некоторых пациентов результаты теста на обнаружение гистоплазмозного антигена или антител могут быть отрицательными даже при активной инфекции. При необходимости, решение о применении пробной противогрибковой терапии у таких больных следует принимать после консультации с врачом-микологом, с учетом оценки риска развития грибковой инфекции, а также риска от применения противогрибковой терапии. Рекомендуется прекратить применение блокатора ФНО-альфа при развитии тяжелой грибковой инфекции до тех пор, пока симптомы инфекции не будут устранены.
Реактивация гепатита В
Применение блокаторов ФНО-альфа связывалось с реактивацией вируса гепатита В (ВГВ) у пациентов, являющихся хроническими носителями этого вируса. В некоторых случаях реактивация ВГВ на фоне терапии блокаторами ФНО была фатальной. В большинстве случаев пациенты одновременно получали и другие медицинские препараты, угнетающие иммунную систему, что могло повлиять на реактивацию ВГВ. До начала применения блокаторов ФНО следует обследовать пациентов из группы риска по ВГВ. Следует с осторожностью назначать блокаторы ФНО-альфа пациентам-носителям ВГВ, а в случае назначения – тщательно следить за появлением признаков и симптомов реактивации ВГВ во время терапии и в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Данных относительно эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов для профилактики реактивации ВГВ одновременно с блокаторами ФНО-альфа у носителей не существуют. При реактивации ВГВ терапию препаратом МАБУРА следует прекратить и назначить эффективное противовирусное лечение и соответствующую поддерживающую терапию.
Неврологические расстройства
При применении блокаторов ФНО-альфа, в том числе и препарата МАБУРА, сообщалось о единичных случаях появления или обострения клинических симптомов и/или рентгенологических признаков демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (включая рассеянный склероз, неврит зрительного нерва) и демиелинизирующих заболеваний периферической нервной системы (включая синдром Гийена-Барре). Рекомендуется тщательная оценка пользы/риска применения препарата МАБУРА у пациентов с имеющимися демиелинизирующими нарушениями центральной и периферической нервной системы. В случае возникновения любого из этих нарушений следует принять решение о прекращении применения препарата МАБУРА.
Существует связь между средним увеитом и демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы. До начала терапии препаратом МАБУРА у пациентов с неинфекционным средним увеитом необходимо проведение обследования на предмет наличия демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы.
Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания
В контролируемой части клинических исследований антагонистов ФНО чаще сообщалось о развитии злокачественных новообразований, включая лимфому, среди пациентов, получавших ФНО-альфа-блокатор, чем среди пациентов контрольной группы. Однако случаи были редкими. В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях лейкемии у пациентов, получавших антагонист ФНО. У пациентов с РА с давним высокоактивным воспалительным заболеванием риск возникновения лимфомы и лейкемии повышается, что усложняет оценку риска. По имеющимся данным, нельзя исключать вероятный риск развития лимфом, лейкемии или других злокачественных новообразований у пациентов, которые лечатся антагонистами ФНО.
В пострегистрациооный период были зарегистрированы злокачественные новообразования, некоторые из которых были смертельными, среди детей, подростков и молодых людей (в возрасте до 22 лет), получавших антагонисты ФНО (начало терапии ≤ 18 лет), в том числе при терапии адалимумабом. Примерно половину случаев составляли лимфомы. Прочие случаи представляли собой различные злокачественные новообразования и включали редкие злокачественные новообразования, обычно связанные с иммуносупрессией. Нельзя исключить риск развития злокачественных новообразований у детей и подростков, получавших антагонисты ФНО.
В постмаркетинговой практике сообщалось о редких случаях печёночно-селезеночной Т-клеточной лимфомы у пациентов, получавших адалимумаб. Этот редкий тип Т-клеточной лимфомы имеет очень агрессивное течение заболевания, как правило со смертельным исходом. Некоторые из случаев печёночно-селезеночной Т-клеточной лимфомы при применении препарата МАБУРА были у молодых пациентов при сопутствующем лечении азатиоприном или 6-меркаптопурином при воспалительных заболеваниях кишечника. Следует тщательно рассмотреть потенциальный риск применения препарата МАБУРА в сочетании с азатиоприном или 6-меркаптопурином. Риск развития печёночно-селезеночной Т-клеточной лимфомы у пациентов, получавших препарат МАБУРА, не может быть исключен.
Исследований по применению препарата МАБУРА у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе или продолжению терапии у пациентов, у которых развилось злокачественное новообразование, не проводилось. Это нужно учитывать при принятии решения о применении препарата МАБУРА у таких больных.
У всех пациентов, особенно при интенсивной иммуносупрессивной терапии в анамнезе, или у пациентов с псориазом, которым проводилась PUVA-терапия, следует исключить наличие немеланомного рака кожи до и во время применения препарата МАБУРА. Также сообщалось о меланоме и карциноме из клеток Меркеля у пациентов, получавших антагонисты ФНО, включая адалимумаб.
Следует проявлять осторожность при применении любого антагониста ФНО у пациентов с ХОБЛ, а также у пациентов с повышенным риском злокачественного новообразования в связи с заядлым курением.
На настоящий момент неизвестно, влияет ли применение адалимумаба на риск развития дисплазии или рака кишечника. Все пациенты с язвенным колитом, которые входят в группу с повышенным риском развития дисплазии или рака кишечника (например, пациенты с продолжительным язвенным колитом или первичным склерозирующим холангитом), или те, которые имели в анамнезе дисплазию или рак кишечника, должны проходить регулярные обследования относительно наличия дисплазии перед началом терапии и на протяжении всей болезни. Обследование должно включать колоноскопию и биопсию в соответствии с локальными рекомендациями.
Аллергия
Серьезные аллергические реакции, связанные с применением препарата МАБУРА, возникали редко. Сообщалось о серьезных аллергических реакциях, включая анафилаксию, после введения препарата МАБУРА. При возникновении анафилактической реакции или другой серьезной аллергической реакции применение препарата МАБУРА необходимо немедленно прекратить и начать соответствующую терапию.
Гематологические расстройства
Редко при применении блокаторов ФНО сообщалось о развитии панцитопении, апластической анемии. При применении препарата МАБУРА (причинно-следственная связь не выяснена) сообщалось о развитии цитопении (тромбоцитопении, лейкопении), имеющей клиническое значение. Все пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленной консультации врача при появлении признаков или симптомов, присущих заболеваниям крови (например, постоянный жар, кровоподтеки, кровотечение, бледность кожи и слизистых оболочек) на фоне применения препарата МАБУРА. Следует рассмотреть необходимость прекращения применения препарата МАБУРА у пациентов при подтверждении серьезных отклонений со стороны крови.
Одновременное применение с биологическими DMARD или антагонистами ФНО
Наблюдались серьезные инфекции при сопутствующем применении анакинры и этанерцепта, что не имело терапевтических преимуществ по сравнению с монотерапией этанерцептом. Исходя из характера побочных явлений, наблюдавшихся во время комбинированного лечения этанерцептом и анакинрой, подобная токсичность может развиться и при комбинации анакинры и другого блокатора ФНО-альфа. Поэтому комбинация препарата МАБУРА и анакинры не рекомендуется.
Одновременное применение адалимумаба с другими биологическими DMARD (например, анакинра и абатацепт) или с другими антагонистами ФНО-альфа не рекомендуется, основываясь на возможном повышении риска инфекций и других потенциальных фармакологических взаимодействий.
Иммуносупрессия
При изучении препарата МАБУРА у 64 пациентов с РА не наблюдалось случаев подавления гиперчувствительности замедленного типа, снижения уровней иммуноглобулинов или количественных изменений эффекторных Т- и В-клеток, а также NK-клеток|, моноцитов/макрофагов и нейтрофилов.
Вакцинация
Пациентам во время применения препарата МАБУРА можно проводить вакцинацию, за исключением применения живых вакцин. Данных относительно вторичной передачи инфекции живыми вакцинами у пациентов, получавших препарат МАБУРА, не существует.
Для педиатрических пациентов рекомендовано, по возможности, провести все необходимые прививки согласно календарю до начала терапии препаратом МАБУРА.
Применение живых вакцин младенцам, которые подвергались воздействию адалимумаба внутриутробно, не рекомендуется в течение 5 месяцев после последней инъекции адалимумаба у матери во время беременности.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Случаи ухудшения хронической сердечной недостаточности были зарегистрированы у пациентов, получающих препарат МАБУРА. Препарат МАБУРА следует использовать с осторожностью у пациентов с легкой степенью сердечной недостаточности (класс I/II по NYHA). Препарат МАБУРА противопоказан при сердечной недостаточности от средней до тяжелой степени. Лечение препаратом МАБУРА должно быть прекращено у пациентов, у которых развиваются новые или ухудшатся имеющиеся симптомы хронической сердечной недостаточности.
Аутоиммунные процессы
Лечение препаратом МАБУРА может повлечь появление аутоантител. Влияние длительного применения препарата МАБУРА на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. При возникновении симптомов, напоминающих волчаночный синдром, лечение препаратом МАБУРА необходимо прекратить.
Прерывание лечения
Существующие данные свидетельствуют о том, что повторное применение препарата МАБУРА после семидесятидневного или более перерыва приводит к возобновлению такого же клинического ответа и профиля безопасности, как и до прерывания лечения.
Операции
Имеется ограниченный опыт безопасного проведения хирургических процедур у пациентов, получавших препарат МАБУРА. При планировании хирургических процедур, следует учитывать длительный период полувыведения адалимумаба. Пациент, получающий препарат МАБУРА, которому требуется операция, должен тщательно контролироваться на предмет инфекций, и должны быть предприняты соответствующие меры. Имеется ограниченный опыт безопасного применения препарата МАБУРА у пациентов, перенесших артропластику.
Непроходимость тонкой кишки
Отсутствие ответа на терапию при болезни Крона может указывать на наличие фиксированного фиброзного стеноза, что может потребовать хирургического вмешательства. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что препарат МАБУРА не ухудшает и не вызывает стенозы.
Лица пожилого возраста
Частота развития серьезных инфекций у пациентов старше 65 лет (3,7%) была выше, чем среди пациентов в возрасте до 65 лет (1,5%). У некоторых из них был смертельный исход. При лечении пожилых людей особое внимание следует уделять риску развития инфекций.
Применение в педиатрии
См. раздел «Вакцинация» выше.
Женщины детородного возраста
Женщинам детородного возраста следует рассмотреть вопрос об использовании адекватной контрацепции для предотвращения беременности и продолжать использовать ее в течение не менее пяти месяцев после последнего применения препарата МАБУРА.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№026129 от 01.02.2023.