Рексетин® (Пароксетин) · Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 20 Миллиграмм
Серотонинергические препараты
Применение пароксетина, как и других SSRI, вместе с серотонинергическими препаратами может повышать частоту эффектов, связанных с 5-HT (серотониновый синдром). Требуется соблюдение осторожности и проведение тщательного клинического наблюдения при применении пароксетина и серотенинэргических препаратов, например, L-триптофан, триптаны линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий), SSRI, препараты лития, опиоиды (например, трамадол, петидин, бупренорфин (в монотерапии или в комбинации с налоксоном)) и препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum).
Также необходимо соблюдать меры предосторожности при его применении одновременно с фентанилом, применяемым для общей анестезии или лечения хронической боли.
Из-за риска возникновения серотонинового синдрома одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано.
Пимозид
В исследовании возможности одновременного применения 60 мг пароксетина и пимозида в однократной низкой дозе (2 мг) было зарегистрировано увеличение концентрации пимозида в крови в среднем в 2,5 раза. Данный факт объясняется известным свойством пароксетина угнетать систему CYP2D6. Вследствие узкого терапевтического индекса пимозида и его известной способности удлинять интервал QT, одновременное применение пимозида и пароксетина противопоказано.
Препараты, удлиняющие интервал QT
Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковой аритмии (например, желудочковой тахикардии «torsades-de-pointes») может быть повышен при одновременном применении других препаратов, удлиняющих интервал QTc (например, некоторых нейролептиков). Одновременное применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку, как и другие ингибиторы изофермента печени CYP450 2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме крови, что может удлинять интервал QT.
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных препаратов
Метаболизм и фармакокинетика пароксетина могут изменяться вследствие индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов.
При применении пароксетина одновременно с известными ингибиторами метаболических ферментов следует оценить целесообразность применения пароксетина в низкой дозе (в нижней части диапазон терапевтических доз).
В случае применения пароксетина одновременно с известными индукторами метаболических ферментов (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или с фосампренавиром/ритонавиром начальную дозу пароксетина корректировать не нужно. Любое изменение дозы пароксетина (после начала или прекращения приема индуктора ферментов) должно основываться на клиническом эффекте (переносимость и эффективность).
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
SSRI могут уменьшать активность холинестеразы плазмы крови, что приводит к увеличению продолжительности блокады нервно-мышечной проводимости на фоне применения мивакурия и суксаметония.
Фосампренавир/ритонавир
При одновременном применении фосампренавира/ритонавира в дозе 700/100 мг 2 раза в сутки и пароксетина в дозе 20 мг 1 раз в сутки у здоровых добровольцев в течение 10 дней концентрация пароксетина в плазме крови значительно снижалась (приблизительно на 55 %). Концентрации фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении с пароксетином были сходными с контрольными значениями из других исследований, что указывает на отсутствие существенного влияния пароксетина на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные о влиянии долгосрочного применения (более 10 дней) пароксетина в комбинации с фосампренавиром/ритонавиром отсутствуют.
Проциклидин
Ежедневный прием пароксетина приводит к значимому повышению концентрации проциклидина в плазме крови. При возникновении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует снизить.
Противосудорожные препараты
Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия: одновременное применение не оказывало значимого влияния на фармакокинетический и фармакодинамический профили пароксетина у пациентов с эпилепсией.
Способность пароксетина ингибировать изофермент CYP2D6
Как и другие антидепрессанты, включая другие препараты класса SSRI, пароксетин ингибирует печеночный фермент CYP2D6, относящийся к системе цитохрома Р450. Ингибирование изофермента CYP2D6 может приводить к повышению плазменной концентрации препаратов, которые метаболизируются этим ферментом, при их одновременном применении. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические препараты класса 1С (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. При сердечной недостаточности не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом по причине узкого терапевтического диапазона метопролола при данном показании.
Тамоксифен
Сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами изофермента CYP2D6 и тамоксифеном, при котором наблюдалось уменьшение плазменной концентрации эндоксифена, одного из активных метаболитов тамоксифена, на 65–75 %. В некоторых исследованиях получены данные о снижении эффективности тамоксифена при его одновременном применении с некоторыми антидепрессантами класса SSRI. Так как нельзя исключить снижение эффективности тамоксифена, следует по возможности избегать его одновременного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин).
Алкоголь
Как и в случае с другими психотропными препаратами, следует избегать употребления алкоголя на фоне терапии пароксетином.
Пероральные антикоагулянты
Между пароксетином и пероральными антикоагулянтами возможны фармакодинамические взаимодействия. Одновременное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может вызвать повышение активности антикоагулянтов и увеличить риск кровотечения. Следовательно, у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты пароксетин следует применять с осторожностью.
НПВП, ацетилсалициловая кислота и другие антиагрегантные препараты
Между пароксетином и НПВП или ацетилсалициловой кислотой возможны фармакодинамические взаимодействия. Одновременное применение пароксетина и НПВП или ацетилсалициловой кислоты может повысить риск кровотечения.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении пароксетина пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, препараты, влияющие на функции тромбоцитов или повышающие риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большая часть трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам, имеющим в анамнезе нарушения свертываемости крови, или пациентам с заболеваниями, предрасполагающими к кровотечениям.
Правастатин
Наблюдаемое в исследованиях взаимодействие между пароксетином и правастатином предполагает, что одновременное применение данных препаратов может привести к увеличению концентраций глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пароксетин и правастатин в комбинации, может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов и/или инсулина.
Специальные предупреждения
Лечение пароксетином следует начинать с осторожностью через две недели после окончания приема необратимого ингибитора МАО или через 24 часа после окончания лечения обратимым ингибитором MAO. Дозу пароксетина следует увеличивать постепенно до достижения оптимального ответа.
Клиническое ухудшение и суицидальный риск у взрослых
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида (суицид-ассоциированные события). Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Так как улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже дольше, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. В начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицид-ассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении этих заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, как и при лечении большого депрессивного расстройства.
Известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышен у пациентов с суицид-ассоциированными событиями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, так что во время лечения они должны находиться под тщательным наблюдением. У взрослых пациентов с психическими расстройствами повышен риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами.
С осторожностью следует лечить пациентов со случаями суицидальных попыток в анамнезе или наличием суицидальных склонностей, особенно в начале терапии и после изменения дозы. Пациенты (и ухаживающие за ними лица) должны быть предупреждены о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли и необычные перемены в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии таких симптомов.
Акатизия/психомоторные беспокойства
Прием пароксетина сопровождался развитием акатизии, которая характеризуется внутренним беспокойством и психомоторной ажитацией, напр., неспособностью спокойно сидеть или стоять, которая обычно связана с субъективным ощущением дискомфорта. Развитие такого состояния наиболее вероятно в первые несколько недель лечения. У пациентов с такими симптомами состояние может ухудшиться при повышении дозы.
Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром
В редких случаях на фоне лечения пароксетином может возникнуть серотониновый синдром или симптоматика подобная злокачественному нейролептическому синдрому, особенно если пароксетин используют в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками, опиоидами (например, бупренорфином (в монотерапии или в комбинации с налоксоном), петидином, трамадолом. Эти синдромы представляют потенциальную угрозу жизни, и поэтому лечение пароксетином необходимо прекратить в случае их возникновения (состояния характеризуются группами таких симптомов, как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, вегетативные расстройства с возможными быстрыми изменениями показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражительность, крайне тяжелую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы) и начать поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не должен применяться в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинового синдрома.
В случае если совместное применение с другими серотонинергическими препаратами признано клинически необходимым, следуют обеспечить тщательное наблюдение за пациентами в начале лечения и при повышении дозы препарата. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводит к быстрому улучшению состояния.
Мания
Как и при приеме других антидепрессантов, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с манией в анамнезе. Препарат должен быть отменен при развитии первых признаков мании.
Нарушение функции почек/печени
Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с тяжелым нарушением функции почек или нарушением функции печени.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом может измениться гликемический контроль на фоне применения SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). У пациентов с сахарным диабетом, необходимо корректировать дозу инсулина и/или оральных гипогликемических препаратов. Кроме того, получены данные, указывающие на возможность повышения концентрации глюкозы при совместном применении пароксетина и правастатина.
Эпилепсия
Как и при приеме других антидепрессантов, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией.
Судорожные припадки
Среди пациентов, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия (ЭCT)
Нет достаточного клинического опыта одновременного применения ЭСТ и терапии пароксетином.
Глаукома
Пароксетин, подобно другим SSRI, может вызывать мидриаз, что требует соблюдать осторожность при лечении пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Сердечно-сосудистые нарушения
Пациенты с сердечно-сосудистыми нарушениями должны быть под тщательным наблюдением.
Удлинение интервала QT
Сообщалось о случаях удлинения интервала QT в пострегистрационном периоде.
Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с удлинением интервала QT в семейном анамнезе; при одновременном приеме антиаритмических препаратов или других препаратов, которые потенциально могут удлинять интервал QT; у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, такими как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, остановка сердца или желудочковые аритмии, брадикардия, гипокалиемия или гипомагниемия.
Гипонатриемия
В редких случаях отмечалось развитие гипонатриемия, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Пациентам с риском развития гипонатриемии, например, связанным с сопутствующей лекарственной терапией и циррозом печени, препарат следует назначать с осторожностью. После прекращения приема пароксетина уровень натрия в крови, как правило, нормализуется.
Кровотечения
Имеются сообщения о развитии внутрикожных кровоизлияний, таких как экхимоз и пурпура, на фоне терапии SSRI. Наблюдались также другие геморрагические проявления, например, желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. SSRIs/SNRIs могут увеличить риск послеродовых кровотечений. Пациенты пожилого возраста относятся к группе повышенного риска кровотечений, не связанных с менструацией.
Следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих SSRI одновременно с антикоагулянтами и другими лекарственными препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов и повышающими риск кровотечений (напр., атипичные антипсихотические препараты, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов (ТЦА), ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2), а также у пациентов с нарушениями свертываемости крови или состояниями, при которых может быть повышена кровоточивость.
Взаимодействие с тамоксифеном
В результате мощного подавления пароксетином изофермента CYP2D6 может возникнуть снижение концентрации активного метаболита тамоксифена – эндоксифена. По этой причине следует, по возможности, избегать назначения пароксетина во время терапии с применением тамоксифена.
Симптомы «отмены» при прекращении приема пароксетина
При прекращении терапии, особенно при резкой отмене препарата, может возникать симптомы «отмены».
Риск возникновения симптомов отмены зависит от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость снижения дозы.
Могут наблюдаться такие симптомы «отмены» как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии, ощущение удара электрическим током и шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сновидения), ажитация или тревога, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головные боли и диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная лабильность, раздражительность и зрительные нарушения. Обычно эти симптомы выражены слабо или умеренно, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в первые несколько дней после отмены препарата, однако в очень редких случаях возникают у пациентов, которые случайно пропустили прием всего одной дозы.
Как правило, эти симптомы проходят спонтанно и исчезают в течение 2 недель, но у некоторых пациентов они могут длиться гораздо дольше (2-3 мес. и более). Рекомендуется снижать дозу пароксетина постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев перед его полной отменой, в зависимости от потребностей конкретного пациента.
Сексуальная дисфункция
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI) могут быть причиной сексуальной дисфункции. Были сообщения о длительных сексуальных дисфункциях, несмотря на прекращение приема SSRI/SNRI.
Вспомогательные вещества
Препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, покрытой пленочной оболочкой, то есть фактически не содержит натрия.
Применение у детей
Пароксетин не следует применять для лечения детей и подростков до 18 лет. Суицидальное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно в форме агрессии, оппозиционного поведения и гнева) чаще наблюдаются среди детей и подростков, принимавших антидепрессанты.
В случае назначения препарата пациентам этой возрастной категории необходимо тщательное наблюдение на предмет появления суицидальной симптоматики. Данные о долгосрочной безопасности у детей и подростков, о влиянии на рост, созревание, когнитивное и поведенческого развитие отсутствуют.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№004672 от 08.02.2016.