Варфарин · Таблетки 2.5 Миллиграмм
Начальная доза:
1 и 2 дни: 3 (2-4) таблетки препарата Варфарин 2,5 мг, в зависимости от веса пациента, возраста, общего состояния здоровья и т. д.
3 день: начальная поддерживающая доза в зависимости от влияния начальной дозы на коагуляционную активность (международное нормализованное отношение, значение МНО) на 3-й день.
Для пациентов, которым не нужен быстрый эффект от лечения, напр. если сопутствующее лечение гепарином или низкомолекулярным гепарином не проводится, можно начать с расчетной поддерживающей дозы и проверять значение МНО только на 3-4 день. Это помогает избежать возможной гиперкоагуляции, которая может возникнуть на этапе заживления из-за дисбаланса между про- и антикоагулянтными факторами.
Поддерживающая доза:
Поддерживающая доза обычно составляет 1–4 таблетки (2,5–10 мг) в день, но могут быть большие индивидуальные различия (доза может варьироваться от менее ½ таблетки до 10 таблеток у некоторых пациентов).
Общую суточную дозу следует принимать за один прием в одно и то же время каждый день. Дозирующие коробки могут быть полезны. Эффективная профилактика тромбозов обычно достигается только через 5 дней лечения при условии, что значение МНО находится на рекомендуемом терапевтическом уровне.
Контроль антикоагулянтной активности
Чувствительность к препарату Варфарин варьируется от человека к человеку и даже у одного и того же пациента. Поэтому интенсивность лечения необходимо регулярно проверять. Это делается путем измерения содержания протромбинового комплекса (ПК) в образцах крови, и это значение выражается как международное нормализованное отношение (МНО) с нормальным значением 1,0. Чувствительность к препарату Варфарин увеличивается с возрастом и снижением массы тела. У некоторых пациентов может наблюдаться повышенная чувствительность вследствие приобретенных причин, таких как выраженная сердечная недостаточность или снижение функции печени или сопутствующее лечение другими лекарственными средствами.
Значения МНО проверяются через день в течение первой недели, затем один-два раза в неделю, пока пациент не будет получать поддерживающую дозу. После достижения стабильного уровня интервалы между исследованиями часто можно увеличить до каждых 4–6 недель, а иногда и дольше.
Терапевтическое значение МНО
У пациентов с венозным тромбозом, легочной эмболией, мерцательной аритмией, вторичной профилактикой после инфаркта миокарда в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, а также у пациентов с искусственным механическим аортальным клапаном более поздней модели рекомендуемое целевое значение МНО составляет 2,5 (±0,5).
Пациентам с искусственным механическим митральным клапаном или двойным искусственным клапаном, пациентам, у которых нормальная интенсивность лечения оказалась неэффективной, а также после инфаркта миокарда, можно рекомендовать более высокую интенсивность лечения, соответствующую целевому значению МНО 3,0 (± 0,5).
Следует отметить, что приведенные выше терапевтические диапазоны являются лишь общими и должны быть изменены в зависимости от состояния, подлежащего лечению, степени относительных противопоказаний, местных рекомендаций по лечению и способности пациента к сотрудничеству.
Сочетание с гепарином
Для достижения быстрого антикоагулянтного эффекта рекомендуется в острых случаях комбинировать препарат Варфарин и гепарин или низкомолекулярный гепарин. МНО должно находиться на терапевтическом уровне в течение как минимум 2 дней перед отменой гепарина, не фракционированного или низкомолекулярного гепарина.
Особые группы пациентов
Дети
Данные контролируемых клинических исследований очень ограничены. Начальная доза составляет 0,1–0,2 мг/кг в сутки для детей с нормальной функцией печени, затем ее корректируют в зависимости от значений МНО. Поддерживающая доза зависит от возраста и снижается с увеличением возраста от < 1 года до 11–18 лет.
Лечение препаратом Варфарин не рекомендуется новорожденным из-за риска одновременного дефицита витамина К. Точного терапевтического диапазона МНО для детей младшего возраста не существует. На практике использовались терапевтические значения для взрослых с целевым МНО 2,5 (±0,5).
Лечение детей, особенно детей раннего возраста, требует специальных знаний.
Пациенты пожилого возраста
Пациентам пожилого возраста необходима более низкая доза, чем молодым людям. Начальная доза должна составлять 2 (1–3) таблетки препарата Варфарин 2,5 мг, которую затем корректируют с учетом значений МНО. Фармакокинетика варфарина не зависит от возраста. Снижение дозы обусловлено фармакодинамическими изменениями.
Нарушение функции почек
Пациентам с нарушением функции почек в зависимости от сопутствующих заболеваний может потребоваться более низкая или более высокая доза препарата Варфарин.
Нарушение функции печени
Пациентам с нарушением функции печени может потребоваться снижение дозы препарата Варфарин. Нарушение функции печени может усиливать эффект варфарина за счет ингибирования синтеза факторов свертывания крови и снижения метаболизма варфарина.
Пациенты с генетически аномальными типами ферментов
Значительно различающиеся ответы МНО могут быть обусловлены генетическими факторами. Это касается, в частности, генетического снижения активности фермента CYP2C9 и повышенной восприимчивости к ингибированию варфарином VKOR (фармакологического целевого фермента варфарина).
У пациентов с аллелями CYP2C9*2 или CYP2CP*3 фермента CYP2C9 метаболизм (S)-варфарина снижен, поэтому им может потребоваться более низкая начальная и поддерживающая доза. Метаанализ показал, что средняя суточная доза варфарина была на 20% ниже у пациентов с аллелем CYP2C9*2 и на 34% ниже у пациентов с аллелем CYP2C9*3. Пациенты с двумя из этих генов (гомозиготы) нуждались в снижении дозы 36% и 78%. Этим пациентам также может потребоваться больше времени для достижения устойчивого состояния и терапевтического эффекта препарата Варфарин.
Также было показано, что генетические различия в гене VKORC1, который кодирует фермент эпоксидредуктазы витамина К, который является целевым ферментом варфарина, повлияли на требования к дозировке за счет повышения чувствительности к варфарину. Пациенты европеоидной расы относительно равномерно распределены между группами, тогда как пациенты азиатского происхождения преимущественно имеют гены, обуславливающие необходимость снижения дозы.
Генотипирование может быть рассмотрено при лечении особо чувствительных пациентов, для которых особенно важно избежать чрезмерного антикоагулянтного эффекта.
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№023563 от 26.04.2023.