Варфарин · Таблетки 2.5 Миллиграмм
Варфарин обладает узким терапевтическим индексом, и ряд лекарственных средств вступает во взаимодействие с данным антикоагулянтом. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости консультации с лечащим врачом до начала терапии каким-либо препаратом, при ее прекращении или замене. В том случае, если информация о взаимодействии с варфарином отсутствует, следует рассмотреть возможность взаимодействия и проводить дополнительный мониторинг.
Лекарственные средства могут взаимодействовать с варфарином по фармакодинамическому и/или фармакокинетическому механизму.
Фармакодинамические взаимодействия
Варфарин представляет собой смесь энантиомеров. (R)-Варфарин в основном метаболизируется через CYP1A2 и CYP3A4. (S)-варфарин метаболизируется главным образом посредством CYP2C9.
Лекарственные средства, которые конкурируют в качестве субстратов для этих цитохромов или ингибируют их активность, могут повышать концентрацию варфарина в плазме и МНО и, возможно, повышать риск кровотечений. При одновременном применении этих препаратов может возникнуть необходимость в снижении дозы варфарина и повышении уровня мониторинга.
С другой стороны, препараты, которые индуцируют эти метаболические пути, могут снижать концентрацию варфарина в плазме и МНО и, возможно, приводить к снижению эффективности. Если эти препараты назначаются одновременно, может возникнуть необходимость увеличения дозы варфарина и усиления уровня мониторинга.
Следующая таблица в некоторой степени свидетельствует об ожидаемом влиянии других препаратов на варфарин.
Взаимодействующий препарат
Эффект инициации
Эффект прекращения*
Индукторы CYP1A2, CYP2C9
или CYP3A4
Снижение концентрации варфарина в плазме с риском субтерапевтического лечения.
Повышение концентрации варфарина в плазме с риском применения супратерапевтического лечения.
Ингибиторы (субстраты)
CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4
Повышение концентрации варфарина в плазме с риском применения супратерапевтического лечения.
Снижение концентрации варфарина в плазме с риском субтерапевтического лечения.
*Для веществ, действующих как индукторы, эффект может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения приема.
Некоторые препараты, например, холестирамин, могут влиять на абсорбцию или энтерогепатическую рециркуляцию варфарина. Может возникнуть индукция (например, противоэпилептическая или противотуберкулезная) или ингибирование (например, амиодарон или метронидазол) метаболизма варфарина в печени. Необходимо также учитывать прекращение индукции или торможения.
Варфарин может быть вытеснен из связывания с белками плазмы, увеличивая свободную фракцию и, если у пациента нет печеночной недостаточности, увеличивая метаболизм и выведение варфарина, что приводит к снижению эффекта.
Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол тирофибан и большинство нестероидных противовоспалительных препаратов), могут вызывать фармакодинамическое взаимодействие и предрасполагать пациента к серьезным кровотечениям. Пенициллин в больших дозах может оказывать такое же влияние на первичный гемостаз. Другие пероральные антикоагулянты, такие как пероральные антикоагулянты прямого действия, не следует применять одновременно с варфарином, за исключением особых обстоятельств, например, при смене лечения антикоагулянтами.
Анаболические стероиды, азапропазон, эритромицин и некоторые цефалоспорины непосредственно снижают витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови и потенцируют действие варфарина. Большая добавка витамина К в пищу снижает эффект варфарина. Снижение всасывания витамина К, например, диарея может усилить эффект варфарина. Пациенты с недостаточным потреблением продуктов, содержащих витамин К, зависят от витамина К2, который вырабатывается кишечными бактериями. Многие антибиотики могут снижать синтез витамина К2 у этих пациентов, что приводит к усилению эффекта варфарина. Тяжелое употребление алкоголя с одновременной печеночной недостаточностью может усилить эффект варфарина. Хинин, содержащийся в тонике, также может усиливать действие варфарина.
Ингибиторы протеазы (например, ритонавир, лопинавир) могут изменять концентрации варфарина в плазме. В начале совместного лечения рекомендуется частый мониторинг МНО.
Препараты СИОЗСН (например, венлафаксин, дулоксетин) и антидепрессанты СИОЗС (например, флуоксетин, сертралин) могут увеличивать риск кровотечения при одновременном применении с варфарином.
Если пациенту необходимо временное обезболивание во время лечения варфарином, рекомендуемыми препаратами являются парацетамол или опиоиды.
Варфарин может потенцировать эффект пероральных противодиабетических средств типа сульфонилмочевины.
Сообщалось, что следующие препараты изменяют действие варфарина (список не является исчерпывающим)
Усиленный эффект:
все нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антикоагулянты;
анальгетики: декстропропоксифен, парацетамол (эффект заметен через 1–2 недели непрерывного лечения), трамадол;
антиаритмические средства: амиодарон, пропафенон, хинидин;
антибиотики: амоксициллин, азитромицин, цефалексин, цефамандол, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, кларитромицин, доксициклин, эритромицин, гатифлоксацин, грепафлоксацин, изониазид, клиндамицин, латамоксеф, локсацин, метронидазол, моксифлоксацин, налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин , рокситромицин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, тетрациклин;
противогрибковые средства: азоловые противогрибковые средства (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол и миконазол (также гель для перорального применения));
лекарства от подагры: аллопуринол, сульфинпиразон;
противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты: кабецитабин, циклофосфамид, этопозид, фторурацил, флутамид, ифосфамид, лефлуномид, месна, метотрексат, сулофенур, тамоксифен, тегафур, ингибиторы EGFR (например, гефитиниб), трастузумаб;
сердечно-сосудистые препараты: дигоксин, метолазон, пропранолол;
лекарственные средства, влияющие на желудочно-кишечный тракт: циметидин, ингибиторы протонной помпы (например, омепразол). Клиническая значимость взаимодействия с ингибиторами протонной помпы не ясна;
липидорегулирующие препараты: безафибрат, клофибрат, фенофибрат, флувастатин, гемфиброзил, ловастатин, симвастатин;
витамины: витамин А, витамин Е.
Прочие: карбоксиуридин, хлоралгидрат, кодеин, дисульфирам, этакриновая кислота, флувоксамин, вакцина против гриппа, интерферон альфа и бета, фенитоин, прогуанил, хинин, стероидные гормоны (анаболические и андрогенные), гормоны щитовидной железы, троглитазон, вальпроевая кислота, зафирлукаст.
Имеются сообщения о том, что носкапин, а также глюкозамин с хондроитинсульфатом или без него могут повышать МНО у пациентов, получающих варфарин.
Сообщалось о повышении МНО у пациентов, принимавших глюкозамин и пероральные антагонисты витамина К. Поэтому пациентов, получающих пероральные антагонисты витамина К, следует тщательно наблюдать в момент начала или прекращения лечения глюкозамином.
Снижение эффективности:
антибиотики: клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, нафциллин, рифампицин;
противоэпилептические средства: карбамазепин, фенобарбитал, примидон;
противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты: азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин, митотан;
анксиолитические седативные, снотворные и антипсихотические средства: барбитураты, хлордиазепоксид;
диуретики: хлорталидон, спиронолактон;
витамины: витамин С.
Прочие: аминоглутетимид, холестирамин, дизопирамид, гризеофульвин, месалазин, невирапин, тразодон, апрепитант, фосапрепитант, бозентан.
Специальные предупреждения
Взаимодействие с растительными продуктами
Натуральные лекарства могут усиливать эффект варфарина, например. гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), можжевельник китайский (Angelica sinensis, содержит кумарины), папайя (Carica papaya) или китайский шалфей (Salvia miltiorrhiza, снижает выведение варфарина) или ослабляет его эффект, например. женьшень (Panax spp.). Одновременный прием растительного средства зверобоя (Hypericum perforatum) может снизить эффект варфарина. Это связано с индукцией зверобоем ферментов, метаболизирующих лекарства. Поэтому растительные лекарственные средства, содержащие зверобой, не следует сочетать с варфарином. Вызванный эффект может сохраняться более 2 недель после прекращения лечения зверобоем. Если пациент уже принимает зверобой, следует проверить МНО и прекратить прием зверобоя. Необходимо тщательно контролировать МНО, так как оно может увеличиться при прекращении приема зверобоя. Может потребоваться коррекция дозы варфарина.
Алкоголь
Прием большого количества алкоголя может ингибировать действие варфарина и увеличить МНО. И наоборот, хроническое употребление алкоголя может индуцировать метаболизм варфарина. Допускается умеренное потребление алкоголя.
Курение
Курение может увеличить клиренс варфарина, и курильщикам могут потребоваться несколько более высокие дозы, чем некурящим. И наоборот, отказ от курения может повысить эффективность варфарина. Поэтому необходимо внимательно следить за МНО, когда курильщик пытается бросить курить.
Взаимодействие с пищей и пищевыми добавками
Прием продуктов, содержащих витамин К, во время лечения варфарином должен быть максимально постоянным. Основными источниками витамина К являются зеленые овощи и листья, такие как: листья амаранта, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, капуста, рапсовое масло, листья шоколада (растение из семейства огуречных), шнитт-лук, кориандр, кожица огурца (но не огурец без кожицы), салат из эндивия, капуста, киви, салат, мята, листья горчицы, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, фиолетовые водоросли, шпинат, зеленый лук, соевые бобы, соевое масло, чайные листья (но не чай), листья репы или кресс-салат.
Клюквенный сок и другие продукты из клюквы могут усиливать эффект варфарина, поэтому следует избегать одновременного применения.
Беременность
Варфарин проникает через плаценту. Варфарин противопоказан в первом триместре беременности, поскольку при его применении на ранних сроках беременности были зарегистрированы тератогенные эффекты (фетальный варфариновый синдром и пороки развития центральной нервной системы). Синдром фетального варфарина характеризуется гипоплазией носа, эпизеолизом, гипоплазией конечностей, атрофией зрительного нерва, микроцефалией, задержкой умственного развития и роста, а также катарактой, которая может привести к полной или частичной слепоте. Варфарин также противопоказан в течение последних четырех недель беременности, поскольку производные кумарина связаны с повышенным риском кровотечения у матери и плода, а также летального исхода у плода, особенно во время родов. По возможности следует избегать приема варфарина во время беременности. В особых случаях может рассматриваться возможность лечения под наблюдением специалистов.
Грудное вскармливание:
Варфарин не выделяется с грудным молоком. Грудное вскармливание можно продолжать во время лечения варфарином.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Варфарин не оказывает влияние на способность управлять автомобилем и использовать другие потенциально опасные механизмы.
Вспомогательные вещества
Таблетки содержат лактозу. Не следует применять пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, тотальным дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы/галактозы.
Натрий
Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, т.е. он практически не содержит натрия.
Рекомендации по применению
Источник: инструкция по медицинскому применению, рег. № РК-ЛС-5№023563 от 26.04.2023.