Лекарственные взаимодействия — Клоназепам

Необходимо сообщить врачу о всех принимаемых в последнее время ле карственных средствах, даже тех, которые отпускаются без рецепта. Клоназепам можно применять с другими противоэпилептическими преп а ратами, вероятность возникновения взаимодействий встречается редко. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет таких симптомов как седация, апатия. Доза для каждого препарата во время их совместного применения должна быть скорректирована для достижения желаемого оптимального эффекта. Алкоголь Алкоголь усиливает седативное действие бензодиазепинов и их произво дных. Снижение концентрации внимания может быть опасным при упра в лении транспортными средствами и обслуживании механических устройств. Следует избегать употребления напитков и лекарственных пр епаратов, содержащих алкоголь. Употребление алкоголя во время лечения клоназепамом усиливает угн етающее действие на центральную нервную систему и может привести к развитию парадоксальных реакций, таких как психомоторное возбужд ение, агрессивное поведение. Кроме того, алкоголь усиливает седативное действие клоназепама вплоть до нарушения координации движений и по тери сознания. Карбамазепин При одновременном применении карбамазепина возможно увеличение плазменной концентрации активного метаболита карбамазепина. Карбам а зепин снижает плазменные концентрации клоназепама за счет увеличения его печеночного метаболизма. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за такими пациентами, особенно в начале комбинированной терапии с соответствующей коррекцией дозы при необходимости. Клозапин Повышенный риск коллапса при остановке дыхания и/или сердца. Бупренорфин Применяемый в качестве заместительной терапии повышается риск угн етения дыхания, которое может привести к смерти. Необходимо тщательно оценить соотношение польза/риск одновременного применения. Морфий Повышает риск угнетения дыхания, которое, в случае передозировки, мо жет привести к смерти из-за кумулятивного угнетающего действия на це нтральную нервную систему. Фенитоин Непредсказуемые эффекты: концентрация фенитоина в плазме может, как повышаться, вплоть до признаков передозировки, так и снижаться или оставаться стабильной. Следует проводить клиническое наблюдение и мо ниторинг концентрации фенитоина в плазме. Угнетающее влияние клоназепама на центральную нервную систему ус и ливают опийные обезболивающие препараты, препараты для общей ан естезии (анестетики), психотропные препараты, антидепрессанты, антиг и стаминные препараты, препараты, снижающие давление крови централ ьного действия. Вальпроат натрия Клоназепам, применяемый одновременно с вальпроатом натрия, может индуцировать эпилептические припадки в виде абсансов ( petit mal ). Опиоиды Одновременное применение седативных средств, таких как бензодиазеп и ны или лекарственных средств подобного действия, таких как препарат Клоназепам с опиоидами повышает риск седации, угнетения дыхания, во зникновения комы и смерти из-за дополнительного суммированного угн етающего действия на ЦНС. Доза и продолжительность их совместного применения должны быть ограничены. C ам по себе клоназепам не вызывает индукции метаболических ферме нтов. Ферменты, участвующие в метаболизме клоназепама, пока точно не идентифицированы, но CYP3A4 является одним из них. Ингибиторы CYP3A4 (например, флуконазол ) могут нарушать метаболизм клоназепама, вызывая его чрезмерную концентрацию и побочные де й стви я. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• сертралин (слабый индуктор CYP3A4 ) и флуоксетин (ингибитор CYP2D6 ) и против о эпилептический препарат фелбамат ( ингибитор CYP2C19
• 9; и ндукторы CYP3A4 ) не влияют на фармакокинетику клоназепама при одновременном применении. Дисульфирам, циметидин, эритромицин, кетоконазол, ритонавир, являясь ингибиторами изоферментов цитохрома Р-450, угнетают процессы би о трансформации производных 1,4-бензодиазепина и усиливают их угнет а ющее действие на ЦНС. Клоназепам, принимаемый вместе со средствами, расслабляющими ск елетную мускулатуру, продлевает и усиливает действие последних. Одновременное применение клоназепама с антиаритмическим препаратом III класса
• амиодароном, может вызвать усиление токсичности, типичной для бензодиазепинов (например, центральная депрессия, расстройство к о ординации движений). Клоназепам, применяемый одновременно с другими противосудорожными препаратами, особенно с гидантоином или фенобарбиталом, может выз ывать усиление побочных действий, связанных с угнетением функций це нтральной нервной системы. Курение табака может привести к ослаблению действия клоназепама. Специальные предупреждения Общая информация, касающаяся наблюдаемых эффектов при лечении бе нзодиазепинами и другими снотворными препаратами, которую следует учитывать при применении препарата Клоназепам. Применение противоэпилептических препаратов, в редких случаях, может повлечь усиление приступов или появление у пациента припадков нового типа. Причиной этого может быть неправильный подбор препарата, си ндром эпилепсии у пациента или изменения в противоэпилептическом ле чении, его фармакинетическое взаимодействие, его токсичность или пер едозировка. Клоназепам следует использовать с осторожностью у пациентов с хрон и ческой легочной недостаточностью или с ухудшением функции почек или печени, а также у пожилых людей или из-за ослабления. В этих случаях дозировка обычно должна быть уменьшена. Толерантность Регулярное применение бензодиазепинов или препаратов подобного де й ствия, в том числе клоназепама, в течение нескольких недель, может пр и вести к уменьшению эффективности их действия. Пациенты с печеночной недостаточностью Не рекомендуется применять бензодиазепины и препараты подобного де й ствия у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, так как они могут ускорять развитие печеночной энцефалопатии. Печеночная недостаточность может приводить к усилению побочных де й ствий бензодиазепинов. Пациентам с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести следует назначать минимально возможную до зу. Психоз Бензодиазепины не рекомендуются для первичного лечения психотических расстройств. Суицидальные мысли и поведение Сообщалось о суицидальных идеях и поведении у пациентов, получавших противоэпилептические средства по нескольким показаниям. Метаанализ данных противоэпилептических препаратов также показал небольшой по вышенный риск суицидальных идей и поведения. Механизм этого риска неизвестен, и имеющиеся данные не исключают возможности увеличения риска для клоназепама. Поэтому пациентам следует следить за признаками суицидальных мыслей и поведения, и следует рассмотреть соответствующее лечение. Пациентам (и опекунам пациентов) следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если появятся признаки суицидального мышления или повед ения. Пациенты с историей депрессии и/или попытки самоубийства должны находиться под пристальным наблюдением. Миастения гравис Применение Клоназепама у пациентов с миастенией противопоказано. Одновременное применение алкоголя или препаратов, угнетающих це нтральную нервную систему. Клоназепам не следует применять одновременно с алкоголем и/или преп а ратами, угнетающими центральную нервную систему, поскольку это мо жет потенцировать клинические эффекты клоназепама и может привести к чрезмерному седативному эффекту вплоть до комы или смерти, а также к клинически значимому угнетению дыхания и/или сердечно-сосудистой с и стемы. Лекарственная зависимость Применение бензодиазепинов или препаратов подобного действия, может привести к развитию психической и физической лекарственной зависим о сти. Риск развития лекарственной зависимости увеличивается вместе с до зой и продолжительностью лечения, и возрастает у пациентов с алкогол ьной зависимостью, а также у пациентов с зависимостью к наркотикам и лекарственным средствам. В случае развития лекарственной зависимости, резкое прекращение пр и менения препарата может привести к возникновению синдрома отмены. Характерными проявлениями синдрома отмены являются: головная боль, мышечная боль, возбуждение и эмоциональное напряжение, двигательное беспокойство, состояния спутанности сознания и дезориентации, раздр а жительность, бессонница. В тяжелых случаях могут появиться: дереализ а ция, нарушения личности, тактильная, акустическая и световая парестезия, ощущение «ползания мурашек» и онемение конечностей, повышенная чувствительность к свету, звуку и физическому контакту, галлюцинации или приступы судорог. Имеются сведения о том, что в случае бензодиаз епинов короткого действия и препаратов подобного действия, проявления синдрома отмены могут наблюдаться даже в промежутках между приемом отдельных доз, особенно если препарат применяется в больших дозах. В случае появления вышеуказанных симптомов, необходимо обратиться к врачу. Парадоксальные реакции Клоназепам, так же как бензодиазепины и подобные препараты, может в ызывать парадоксальные реакции, такие как двигательное беспокойство, возбуждение, раздражительность, бред, агрессивность, внушаемость, враждебность, кошмарные сновидения, галлюцинации, психозы, сомна мбулизм, нарушения личности, выраженная бессонница. Эти реакции знач и тельно чаще наблюдаются у пожилых пациентов, детей, либо у пациентов с алкогольной зависимостью. В случае появления таких симптомов необходимо обратиться к врачу. Анте ро градная амнезия Препарат Клоназепам, так же как бензодиазепины и подобные препараты, может вызвать анте ро градную амнезию. Такое состояние чаще всего наблюдается через несколько часов после приема препарата, особенно в большой дозе. Пациенты, леченные лекарственным препаратом Кл о назепам, если врач назначил прием препарата раз в сутки, для снижения риска развития амнезии должны принимать препарат перед сном и иметь условия для непрерывного 7-8 часового сна. Апноэ Применение Клоназепама у пациентов с приступами ночного апноэ прот и вопоказано. Пациенты с хронической дыхательной недостаточностью Клоназепам следует применять с осторожностью у пациентов с хронич еской дыхательной недостаточностью, так как установлено, что бензодиаз епины оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. При дыхательной недостаточности следует учитывать депрессивный эф фект бензодиазепинов (тем более, что тревога и возбуждение могут быть признаками вызова декомпенсации дыхательной функции, что оправдыв а ет пере в од в отделение интенсивной терапии). Дозировка К лоназепама должна быть скорректирована с учетом индивид у альных потребностей пациентов с респираторными заболеваниями (например, хронической обструктивной болезнью легких), а также у пац и ентов, принимающих одновременно другой депрессант центральной нер в ной системы или противоэпилептический препарат. Эпилепсия Дозу клоназепама следует тщательно подбирать в соответствии с индив и дуальными потребностями пациентов, получающих лечение другими пр епаратами центрального действия или противосудорожными (противоэп и лептическими) препаратами. Противосудорожные препараты, такие как клоназепам, не следует резко отменять у пациентов с эпилепсией, поскол ьку это может спровоцировать эпилептический статус. Когда, по мнению врача, возникает необходимость в снижении дозы клоназепама или его прекращении, это следует делать постепенно. В таком случае показано комбинированное лечение с другим противоэпилептическим лекарстве нным средством. При некоторых формах эпилепсии возможно увеличение частоты приступов при длительном лечении. Побочные реакции, влияющие на нервную систему и скелетные мышцы, а также утомляемость, которые встречаются относительно часто и обычно преходящи, проходят в основном спонтанно или после снижения дозы во время лечения. Их можно частично избежать путем медленного повыш ения дозы в начале лечения (см. раздел «Побочное действие»). В частности, при длительном лечении и при высоких дозах могут возникать обратимые расстройства, такие как дизартрия, нарушение координации походки и движений (атаксия) или нистагм и нарушения зрения (диплопия). Синдром «рикошета» При прекращении лечения клоназепамом может временно появиться си ндром «рикошета» – усиление симптомов, которые были причиной прим енения бензодиазепинов. Риск накопления Бензодиазепины и препараты подобного действия (как и другие лека рственные препараты) сохраняются в организме в течение примерно 5 пе риодов полувыведения. У пожилых людей или людей с почечной или печеночной недостаточн о стью период полувыведения может значительно удлиняться. При мног о кратном приеме препарат или его метаболиты достигают равновесного плато гораздо позже и на гораздо более высоком уровне. Только после по лучения балансового лотка можно оценить как эффективность, так и бе зопасность препарата. Может потребоваться корректировка дозы. Риск, связанный с одновременным приемом опиоидных препаратов Одновременное применение лекарственного препарата Клоназепам и опиоидов может привести к седации, угнетению дыхания, коме и смерти. Из-за вышеуказанного риска одновременное применение седативных средств, таких как бензодиазепины или их производные, например, преп а рата Клоназепам, с опиоидами, должно быть зарезервировано для пацие нтов, в случае которых применение альтернативных методов лечения не представляется возможным. Если принято решение о назначении препар а та Клоназепам одновременно с опиоидами, следует использовать мин и мальную эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. При этом настоятельно рек о мендуется информировать о подобных симптомах пациентов и лиц, ос у ществляющих уход за ними (если применимо). Применение в педиатрии Клоназепам, особенно у младенцев и маленьких детей (грудного и раннего возраста), может приводить к чрезмерному слюноотделению и чрезмерной продукции секрета в дыхательных путях. Во время лечения следует ко нтролировать проходимость дыхательных путей. Порфирия Клоназепам, применяемый у пациентов с неосложненной порфирией, ре дко провоцировал приступы эпилепсии. Поэтому клоназепам следует пр и менять с осторожностью у пациентов с порфирией. Пациенты пожилого возраста У пациентов пожилого возраста следует применять меньшие дозы кл о назепама, в связи с усилением побочных действий в этой возрастной гру ппе, главным образом нарушений ориентации и координации движений (п а дения, травмы). Другие состояния Клоназепам следует с осторожностью применять у пациентов с глаукомой. Пациенты с глаукомой перед лечением препаратом Клоназепам должны проконсультироваться с врачом-окулистом. Клоназепам следует с большой осторожностью применять у пациентов с мозжечковой и спинномозговой атаксией. Пациенты с хронической почечной недостаточностью перед применением препарата Клоназепам должны сообщить об этих заболеваниях врачу. Бензодиазепины и препараты подобного действия не рекомендуется пр и менять у пациентов с психозами. Бензодиазепины и препараты подобного действия необходимо с большой осторожностью применять у пациентов с алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью в анамнезе. Эти пациенты во время приема клоназепама должны быть под строгим контролем, так как находятся в группе риска развития привыкания и психической зависимости. Во время продолжительной терапии клоназепамом показаны периодич еские исследования крови (морфологический анализ с мазком) и функци о нальные пробы печени. Во время лечения клоназепамом и еще 3 дня после его завершения нельзя употреблять никаких спиртных напитков. Препарат содержит лактозу. Клоназепам противопоказан пациентам с ре дкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью лактозы, врожденной недостаточностью Lapp -лактазы или нарушением всасывания глюкозы/галактозы. Необходимо проконсультироваться с врачом, даже если вышеуказанные предупреждения касаются ситуаций, наблюдаемых в прошлом. Применение в педиатрии До времени определения оптимальной дозировки, дети должны получать таблетки, содержащие действующее вещество в дозе 0,5 мг. Во время беременности или лактации Не применять препарат в период беременности и кормления грудью. Применение клоназепама в последнем триместре беременности или в пе ринатальном периоде может вызвать у новорожденного снижение темп ературы тела, давления, нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания и ослабление сосательного рефлекса. У детей, матери которых постоянно принимали бензодиазепины на поз дних сроках беременности, развивается физическая зависимость и сущ ествует риск появления после рождения синдрома отмены. Женщины репродуктивного возраста должны быть поставлены в извес тность о необходимости обращения к врачу в случае планирования бер еменности или подозрения на беременность. Клоназепам проникает в молоко матери. Не должен применяться корм я щими грудью женщинами. О собенности влияния препарата на способность управлять транспор тным средством или потенциально опасными механизмами Пациенты, больные эпилепсией, не должны управлять автотранспортом. Во время лечения препаратом Клоназепам и еще 3 дня после его заверш ения нельзя управлять автотранспортом и обслуживать движущиеся мех а нические устройства. Способность управлять автотранспортом и обслуж и вать механические устройства может быть ограничена в связи с возмо ж ным появлением сонливости, снижением концентрации внимания или др у гих побочных действий, снижающих концентрацию внимания (см. раздел « Описание нежелательных реакций »). Рекомендации по применению Препарат Клоназепам следует всегда применять в соответствии с рек о мендациями врача. В случае сомнений необходимо обратиться к врачу. Крестообразная риска на таблетках позволяет разделить таблетку на 2 или 4 равные части. Режим дозирования Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от перенос и мости и клинической реакции пациента. Первоначальные дозы Во избежание побочных реакций лечение начинают с низких суточных доз, например: Дети (≤10 лет или ≤30 кг массы тела): от 0,01 мг/кг/сутки до 0,05 мг/кг/сутки Дети (>10 лет или >30 кг массы тела ): 0,25 мг два раза в сутки Подростки в возрасте 13-18 лет и взрослые: 0,5 мг два раза в сутки Дозу необходимо постепенно увеличивать в течение 2-4 недель лечения до определения поддерживающей, суточной дозы. Поддерживающие дозы В зависимости от возраста, дозы приведенные ниже, могут применяться для поддерживающего лечения.