Лекарственные взаимодействия — Ривоксар

Ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (например, кетоконазолом, итраконазолом, вориконазолом и позаконазолом ) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например ритонавиром). Эти лекарственные препараты являются сильными ингибиторами CYP 3 A 4 и гликопротеина Р. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме до клинически значимого уровня (в среднем в 2.6 раза), что увеличивает риск развития кровотечений. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Ривоксар пациентам, получающим лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, например, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ингибиторы агрегации тромбоцитов или с елективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН). Пациентам, имеющим риск развития язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, следует рассмотреть вопрос о проведении соответствующего профилактического лечения. Пациенты, получающие лечение препарат Ривоксар в сочетании с АСК или препарат Ривоксар и АСК плюс клопидогрел / тиклопидин, должны получать длительную терапию НПВС только в случаях, когда польза превышает имеющийся риск кровотечения. Другие факторы риска развития кровотечения Ривароксабан, так же, как и другие антитромботические препараты, не рекомендуется использовать при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения, а именно с такими состояниями как: врожденн ые или приобретенн ые нарушения, связанные с кровотечениями неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония другие заболевания желудочно-кишечного тракта без активного изъязвления, которые могут осложняться кровотечениями (например, воспалительные заболевания кишечника, эзофагит, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс) сосудистая ретинопатия бронхоэктазы или легочное кровотечение в анамнезе Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с ОКС и ИБС / ЗПА:
• в возрасте 75 лет и старше, получающи хпрепарат Ривоксар в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрел ем/ тиклопидином. Оценку соотношения польза-риск следует оценивать в индивидуальном порядке на регулярной основе.
• с низкой массой тела, получающи хпрепарат Ривоксар в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрел ем/ тиклопидином
• пациенты с ИБС с тяжелой симптоматической сердечной недостаточностью. Пациенты с искусственным клапаном сердца Ривароксабан не следует применять для тромбопрофилактики у пациентов, недавно перенесших транскатетерную замену аортального клапана (TAVR). Безопасность и эффективность применения ривароксабаном у пациентов с искусственным клапаном сердца не изучалась, следовательно, данные об адекватном антикоагулянтном действии препарата Ривоксар у такой популяции пациентов отсутствуют. Не рекомендуется лечение препаратом Ривоксар у таких пациентов. Пациенты с антифосфолипидным синдромом (АФС). Пациентам, с тромбозом в анамнезе, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, не рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты прямого действия, включая ривароксабан. Лечение пероральными антикоагулянтами прямого действия может быть связано с повышением частоты рецидивирующих тромботических событий по сравнению с терапией антагонистами витамина К, в особенности у пациентов с позитивностью всех трех типов антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину -1). Пациенты с инсультом и/или транзиторной ишемической атакой в анамнезе Пациенты с ОКС Прием препарата Ривоксар 2.5 мг противопоказан в лечении пациентов с ОКС и инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе. Имеющиеся ограниченные данные у небольшого количества пациентов с ОКС и инсультом или ТИА в анамнезе указывают на то, что такие пациенты могут не получить преимущества от лечения. Пациенты с ИБС / ЗПА Пациенты с ИБС / ЗПА, перенесшие геморрагический или лакунарный инсульт или ишемический, нелакунарный инсульт в течение предыдущего месяца, не изучались. Нейроаксиальная ( эпидуральная /спинальная) анестезия При проведении нейроаксиальной (спинальной / эпидуральной ) анестезии или спинальной / эпидуральной пункции, пациенты, принимающие антитромботические средства для профилактики тромбоэмболических осложнений, подвергаются риску развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может вызвать длительный или стойкий паралич. Риск развития таких явлений повышается еще больше при использовании постоянных эпидуральных катетеров или при совместном приеме препаратов, влияющих на гемостаз. Риск может так же повышаться после травматичной или повторной эпидуральной или спинальной пункции. У пациентов необходимо часто проводить мониторинг на предмет выявления признаков и симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость в ногах, дисфункция мочевого пузыря или кишечника). При обнаружении неврологических отклонений необходимо провести срочную диагностику и лечение пациента. Врач должен учитывать потенциальную пользу по отношению к риску, прежде чем проводить нейроаксиальное вмешательство у пациентов, принимающих антикоагулянты, и пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоза. Клинический опыт по применению ривароксабана 2.5 мг с АСК или АСК в комбинации с клопидогрелем или тиклопидином в таких ситуациях отсутствует. С целью снижения потенциального риска кровотечения, ассоциированного с проведением эпидуральной/спинальной анестезии и или спинальной пункции на фоне одновременного применения ривароксабана, следует учитывать фармакокинетический профиль ривароксабана. Установку или удаление эпидурального катетера или люмбальную пункцию лучше проводить тогда, когда антикоагулянтный эффект ривароксабана оценивается как слабый. Однако, точное время для достижения достаточно слабого антикоагулянтного эффекта у каждого пациента не известно. И нгибитор ыагрегации тромбоцитов следует отменить согласно инструкци и по применению от производителя. Рекомендации по дозировке при инвазивных процедурах и хирургических вмешательствах Если требуется проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием препарата Ривоксар 2.5 мг следует прекратить, по крайней мере, за 12 часов до вмешательства и на основании клинического заключения врача. Если пациент с ОКС готовится к плановой операции и анти тромбоцитарный эффект нежелател ен, прием ингибиторов агрегации тромбоцитов необходимо прекратить согласно указаниям в инструкции по применению от производителя. Если процедуру нельзя отложить, повышенный риск кровотечения следует оценивать в сравнении с необходимостью срочного вмешательства. Прием препарата Ривоксар следует возобновить как можно скорее после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, если по оценке лечащего врача позволяет клиническая ситуация и достигнут адекватный гемостаз. Пожилые пациенты С увеличением возраста пациента возрастает риск развития кровотечения. Кожные реакции Серьезные кожные реакции, включая синдром Стивенса -Джонсона/токсический эпидермальный некролиз и DRESS -синдром, сообщались в ходе постмаркетингового наблюдения во временной взаимосвязи с применением ривароксабана. Наиболее высокий риск проявления таких реакций у пациентов приходится на начало лечения: в большинстве случаев такие реакции проявляются в течение первых недель лечения. При появлении первых признаков тяжелой кожной сыпи (т.е. распространение, усиление сыпи и/или образование волдырей) или любых признаков гиперчувствительности со стороны слизистых оболочек прием ривароксабана следует отменить. Взаимодействия с другими лекарственными препаратами Взаимодействие с ингибиторами CYP 3 A 4 и гликопротеина Р Совместное применение ривароксабана и кетоконазола (400 мг 1 раз в сутки) или ритонавира (600 мг два раза в сутки) приводило к повышению средней равновесной AUC ривароксабана в 2. 6/2. 5 раза и увеличению средней С макс ривароксабана в 1. 7/1. 6 раза, сопровождающимся значимым усилением фармакодинамических эффектов препарата, способных привести к повышенному риску развития кровотечений. C ледовательно, применение Ривоксара не рекомендуется пациентам, получающим системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол, или ингибиторами протеазы ВИЧ. Эти вещества являются сильными ингибиторами CYP 3 A 4 и гликопротеина Р. Ожидается, что лекарственные вещества, сильно угнетающие только один из путей выведения ривароксабана
• с участием CYP 3 A 4 или гликопротеина Р – в меньшей степени будут повышать концентрацию ривароксабана в плазме. К примеру, кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), который считается сильным ингибитором CYP 3 A 4 и умеренным ингибитором гликопротеина Р, вызывал увеличение средней AUC в 1. 5 раза и С макс. ривароксабана в 1,4 раза. Взаимодействие с кларитромицином, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска (для пациентов с почечной недостаточностью). Эритромицин (500 мг 3 раза в сутки), умеренно подавляющий CYP 3 A 4 и гликопротеин Р, вызывал увеличение средней AUC и С макс ривароксабана в 1,3 раза. Взаимодействие с эритромицином, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска. У пациентов с легкой почечной недостаточност ью прием эритромицина (500 мг три раза в сутки) вызывал повышение средне й AUC ривароксабана в 1. 8 раз и С макс. в 1. 6 раз по сравнению с лицами с нормальной функцией почек. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью применение эритромицина вызывало повышение средне й AUC в 2. 0 раза и С макс в 1. 6 раз по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Эффект эритромицин а дополняет влияние почечной недостаточности. Флуконазол (400 мг один раз в сутки), считающийся умеренным ингибитором CYP 3 A 4, приводит к увеличению средней AUC ривароксабана в 1. 4 раза и увеличение средней C max в 1. 3 раза. Взаимодействие с флуконазолом, вероятно, не является клинически значимым у большинства пациентов, но может быть потенциально значимым у пациентов высокого риска (для пациентов с почечной недостаточностью). Имеющиеся клинические данные по применению дронедарона ограничены, поэтому следует избегать его совместного применения с Ривоксар. А нтикоагулянта нты После комбинированного применения эноксапарина (однократной дозы 40 мг) и ривароксабана (однократной дозы 10 мг) наблюдал ось усиление действия против Ха фактора, что не сопровождалось дополнительными изменениями тестов на свертываемость крови ( протромбиновое время, АЧТВ). Эноксапарин не влиял на фармакокинетику ривароксабана. В связи с повышенным риском кровотечений пациентам следует соблюдать осторожность при применении Ривоксара совместно с другими антикоагулянтами. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) /ингибитор ыагрегации тромбоцитов После совместного назначения ривароксабана 15 мг и напроксена в дозе 500 мг клинически значимого удлинения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, у отдельных лиц возможен более выраженный фармакодинамический ответ. При совместном применении ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг клинически значимых фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось. Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между ривароксабаном 15 мг и клопидогрелом (ударная доза 300 мг с последующим назначением поддерживающих доз 75 мг), однако у некоторых пациентов было обнаружено значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов и уровнем Р- селектина или уровнем рецепторов к GPIIb / IIIa. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении НВПС (включая ацетилсалициловую кислоту) и ингибиторов агрегации тромбоцитов, так как данные препараты, как правило, повышают риск кровотечения. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина/серотонина- норэпинефрина (СИОЗС/СИОЗСН) Как и в случае с другими антикоагулянтами, существует вероятность того, что пациенты подвергаются повышенному риску кровотечения в случае сочетанного применения с СИОЗС или СИОЗСН из-за их влияния на тромбоциты. При одновременном использовании в клинической программе ривароксабана во всех группах лечения отмечена более высокая частота массивных или не массивных, клинически значимых кровотечений. Варфарин Переход пациентов с антагониста витамина К варфарина (МНО от 2. 0 до 3. 0) на ривароксабан (20 мг) или с ривароксабана (20 мг) на варфарин увеличивал протромбиновое время/МНО ( реагент Неопластин ) в большей степени, чем этого можно было бы ожидать при простом суммировании эффектов (отдельные значения МНО могут достигать 12), в то время как влияние на АЧТВ, подавление активности Ха фактора и эндогенного потенциала тромбина было аддитивным. В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов ривароксабана во время такого переходного периода, в качестве необходимых тестов, на которые не оказывает влияние варфарин, можно использовать определение активности против Ха фактора, PiCT и HepTest ®. Начиная с 4-го дня после отмены варфарина, все результаты анализов (в том числе ПВ, АЧТВ, ингибирование активности Ха фактора и ЭПТ (эндогенный потенциал тромбина)) отражают только эффект Ривоксар. В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов варфарина во время переходного периода можно использовать определение МНО на фоне C 0 ривароксабана (через 24 часа после приема предыдущей дозы ривароксабана ), так как в этот момент ривароксабан оказывает на этот тест минимальное влияние. Между варфарином и ривароксабаном не отмечено фармакокинетических взаимодействий. Индукторы CYP 3 A 4 Совместное назначение ривароксабана и сильного индуктора CYP 3 A 4 рифампицина приводило к снижению средней AUC ривароксабана приблизительно на 50% и параллельному уменьшению его фармакодинамических эффектов. Совместное применение ривароксабана с другими сильными индукторами CYP 3 A 4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или зверобоем продырявленным) так же может привести к снижению концентраций ривароксабана в плазме. Поэтому не следует назначать ривароксабан совместно с сильными индукторами CYP 3 A 4 до тех пор, пока пациент тщательно не осмотрен на признаки и симптомы тромбоза. Другое сопутствующее лечение Не отмечалось клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий между ривароксабаном и мидазоламом (субстрат CYP 3 A 4), дигоксином (субстрат гликопротеина Р) или аторвастатином (субстрат CYP 3 A 4 и гликопротеина Р) или омепразолом (ингибитор протонной помпы). Ривароксабан не ингибирует и не индуцирует основные изоферменты цитохрома CYP, такие как CYP 3 A 4. Клинически значимого взаимодействия ривароксабана с пищей не наблюдалось. Лабораторные параметры Ожидается, что ривароксабан влияет на параметры свертываемости крови (ПВ, АЧТВ, HepTest ) благодаря его механизму действия. Специальные предупреждения Информация о вспомогательных веществах Препарат Ривоксар содержит лактозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы не должны принимать этот лекарственный препарат. Во время беременности или лактации Беременность Препарат Ривоксар противопоказан во время беременности. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать наступления беременности в период лечения препаратом Ривоксар Лактация Ривоксар противопоказан во время кормления грудью. Должно быть принято решение о прерывании грудного вскармливании либо о прекращении/воздержании от лечения. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Препарат Ривоксар имеет незначительное влияние на способность управлять автотранспортом и механизмами. Сообщалось о случаях головокружения или обморочного состояния. Пациентам, у которых наблюдались подобные реакции, следует воздержаться от управления автотранспортом или механизмами. Рекомендации по применению Режим дозирования