Лекарственные взаимодействия — Ботулакс

Эффекты ботулотоксина могут быть потенцированы аминогликозидами или другими препаратами, которые влияют на нейро-мышечную трансмиссию, например, миорелаксанты типа тубокурарина. Противопоказано одновременное применение препарата Ботулакс и аминогликозидов или спектиномицина. Пациентам, получающим препарат Ботулакс, следует с осторожностью назначать полимиксины, тетрациклины и линкомицин. Эффект введения различных серотипов ботулинического нейротоксина одновременно или в течение нескольких месяцев не изучен. При введении ботулотоксина до исчезновения эффекта от предыдущей дозы может развиться выраженная мышечная слабость. Препарат Ботулакс следует назначать с осторожностью в комбинации со следующими препаратами, в связи с тем, что может потенцироваться мышечная релаксация или повышаться риск развития дисфагии: 1) миорелаксантами (например, тубокурарина хлорида, дантролен натрия и т.д.); 2) препаратами с миорелаксирующим действием, например, спектиномицина гидрохлорида, аминогликозиды (гентамицина сульфат, неомицина сульфат и т.д.), полипептидные антибиотики (полимиксин В и т.п.), тетрациклины, линкомицины (линкозамиды), миорелаксанты (баклофен и т.п.), антихолинергические препараты (скополамина бутилбромид, трихексилфенидила гидрохлорида и т.п.), бензодиазепины и подобные им препараты (диазепам, этизолам и т.п.), препараты бензамида (тиаприда гидрохлорида, сульпирид и т.д.). Специальные предупреждения Введение первой дозы пациентам, ранее не получавшим лечения, следует начинать с наименьшей рекомендуемой дозы для конкретного показания. Врачи, назначающие препарат, и пациенты должны знать, что могут возникнуть побочные эффекты несмотря на то, что предыдущие инъекции хорошо переносились. Поэтому следует соблюдать осторожность при каждом введении. Сообщалось о побочных эффектах, связанных с распространением токсина от места введения, иногда приводящих к смерти, которое в некоторых случаях сопровождалось дисфагией, пневмонией и (или) значительной слабостью. Симптомы соответствуют механизму действия ботулотоксина, и о них сообщалось через несколько часов или недель после инъекции. Риск появления симптомов, вероятно, наиболее высок у пациентов с основными и сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать их к этим симптомам, включая детей и взрослых, которые лечатся от спастичности и получают высокие дозы препарата. Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут также испытывать чрезмерную мышечную слабость. Необходимо проявлять осторожность при лечении пожилых и ослабленных пациентов. Как правило, в ходе исследований препарата Ботулакс не выявлено различий в ответах на лечение пожилых и более молодых пациентов, за исключением морщин лица. Необходимо соблюдать осторожность при выборе дозы для пожилого пациента, обычно начиная с нижнего предела диапазона дозирования. Прежде чем начинать лечение препаратом Ботулакс, следует рассмотреть соотношение рисков и пользы для отдельного пациента. Сообщалось также о дисфагии после инъекции в другие участки, помимо шейной мускулатуры. Ботулакс следует применять с особой осторожностью и под тщательным наблюдением у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например миастенией или синдром Ламберта - Итона, у пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией) и у пациентов с основными неврологическими нарушениями. Такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к таким препаратам, как Ботулакс, даже в терапевтических дозах, что может приводить к чрезмерной мышечной слабости и повышенному риску клинически значимых системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и дыхательную недостаточность. Препарат ботулинического токсина следует применять у этих пациентов под наблюдением специалиста и только в том случае, если по мнению врача предполагаемая польза от лечения превышает риски. Проводить терапию препаратом у пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе следует с особой осторожностью. При нарушении глотания, речи или дыхания пациенты или лица, осуществляющие уход, должны немедленно обратиться за медицинской помощью. Как и при любом другом методе лечения, способном восстанавливать физическую активность у больных, ведущих малоподвижный образ жизни, следует предупреждать таких пациентов о необходимости постепенного увеличения физических нагрузок. Перед применением препарата Ботулакс необходимо учесть индивидуальные анатомические особенности и изменения, связанные с предшествующими хирургическими вмешательствами; необходимо избегать введения препарата в уязвимые анатомические структуры. Сообщалось о пневмотораксе, связанном с процедурой инъекции, после введения препарата Ботулакс в области возле грудной клетки. Следует соблюдать осторожность при проведении инъекций в непосредственной близости от легких (особенно их верхушек) или других уязвимых анатомических структур. Сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, включая летальные исходы, у пациентов, которые получали инъекции препарата Ботулакс не по зарегистрированным показаниям непосредственно в слюнные железы, оро-лингво-фарингеальную область, пищевод и желудок. У некоторых пациентов отмечалась предшествующая дисфагия или выраженная слабость. Редко сообщалось о серьезных и (или) немедленных реакциях гиперчувствительности, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку. Некоторые из этих реакций отмечены после введения препарата Ботулакс как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, для которых характерны аналогичные реакции. При развитии подобной реакции дальнейшее введение препарата Ботулакс следует прекратить и немедленно начать соответствующую медикаментозную терапию, в частности, адреналином. Сообщалось об одном случае анафилаксии, в результате которого пациент умер после инъекции препарата Ботулакс, неправильно разведенного в 5 мл 1 % лидокаина. Как и при любой инъекции, могут возникать повреждения, связанные с самой процедурой. Инъекция может привести к возникновению локализованной инфекции, боли, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, отека, покраснения и (или) кровотечения/кровоподтека. Боль и (или) беспокойство, связанные с инъекцией, могут провоцировать парасимпатические сосудистые реакции, например обмороки, артериальную гипотензию и т. д. Ботулакс следует применять с осторожностью при наличии воспаления в предполагаемом месте(ах) введения или при чрезмерной слабости или атрофии целевых мышц. Также следует соблюдать осторожность при лечении препаратом Ботулакс пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, с боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией). Были сообщения о нежелательных явлениях после введения препарата Ботулакс со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмию и инфаркт миокарда, некоторые с летальным исходом. У некоторых из этих пациентов присутствовали факторы риска, включая ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания. О впервые развившихся или о повторных судорожных припадках сообщалось, как правило, у пациентов, которые предрасположены к развитию подобных явлений. Точная связь этих явлений с инъекцией ботулинического токсина не установлена. Сообщения о детях относились в основном к пациентам с церебральным параличом, лечившимся от спастичности. Формирование нейтрализующих антител к ботулиническому токсину типа A может снизить эффективность лечения препаратом Ботулакс вследствие инактивации биологической активности токсина. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что более частое введение препарата Ботулакс или введение в более высоких дозах может привести к большей частоте образования антител. Когда это целесообразно, возможность образования антител может быть сведена к минимуму путем введение наименьшей эффективной дозы с максимальными клинически допустимыми интервалами между инъекциями. Вариабельность клинического эффекта при повторном использовании препарата Ботулакс (как и всех остальных препаратов ботулинического токсина) может быть обусловлена различием во флаконах, используемых для приготовления раствора, различиями в интервалах между инъекциями, инъецируемых мышцах, а также небольшими колебаниями активности препарата по результатам используемого биологического метода. Применение у детей Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при показаниях, отличных от тех, которые описаны для детской популяции, не установлены. Пострегистрационные отчеты о возможном отдаленном распространении токсина от точки введения очень редко касались детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно - с церебральным параличом. В целом доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуему ю. Имелись редкие спонтанные сообщения о летальном исходе, иногда связанном с аспирационной пневмонией у детей с тяжелым церебральным параличом после лечения ботулиническим токсином, в том числе после применения не по установленным показаниям (например, в области шеи). Следует соблюдать особую осторожность при лечении детей с выраженной неврологической астенией, дисфагией, или аспирационной пневмонией или заболеванием легких в недавнем анамнезе. Лечение пациентов с изначально неудовлетворительным общим состоянием здоровья следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риски. Неврологические расстройства Фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, связанная с детским церебральным параличом, и фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, кисти и запястья у взрослых пациентов, перенесших инсульт Ботулакс это препарат для лечения фокальной спастичности, который исследовался только в сочетании с обычными стандартными схемами лечения и не предназначался для замены этих методов лечения. Маловероятно, что препарат Ботулакс будет способствовать улучшению движений в суставах со стойкой контрактурой. Препарат Ботулакс следует использовать для лечения фокальной спастичности у взрослых пациентов, перенесших инсульт, только в том случае, если ожидается, что снижение мышечного тонуса приведет к улучшению функции (например, улучшению походки) или улучшению симптомов (например, уменьшению мышечных спазмов или боли) и (или) улучшению лечения. Улучшение активной функции может быть ограничено, если лечение препаратом Ботулакс начато позднее 2 лет после инсульта или у пациентов с оценкой по модифицированной шкале Эшворта (MAS) < 3. Следует соблюдать осторожность при лечении взрослых пациентов с постинсультной спастичностью, которые могут подвергаться повышенному риску падения. В пострегистрационном периоде были зарегистрированы сообщения о смерти (иногда связанной с аспирационной пневмонией) и возможном отдаленном распространении токсина от точки введения у детей с сопутствующими заболеваниями (преимущественно церебральным параличом) после лечения ботулиническим токсином. Блефароспазм Редкое моргание после инъекции ботулотоксина в круговую мышцу глаза может привести к оголению роговицы, стойкому эпителиальному дефекту и изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с нарушениями со стороны VII пары черепно-мозговых нервов. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы ранее оперированных глаз, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут применяться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другие средства. В мягких тканях века легко возникают экхимозы. Данное явление можно минимизировать, слегка надавив на место инъекции сразу после введения препарата. Вследствие антихолинергической активности ботулотоксина следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы, включая пациентов с анатомическим сужением угла глаза. Цервикальная дистония Пациентов с цервикальной дистонией следует проинформировать о возможности развития дисфагии различной степени тяжести, от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться в течение 2–3 недель после инъекции, но также было сообщение о дисфагии длительностью до пяти месяцев после инъекции. Вследствие дисфагии существует вероятность аспирации, одышки и, иногда, необходимости кормления через зонд. В редких случаях сообщалось о дисфагии с последующей аспирационной пневмонией и летальным исходом. Риск дисфагии может быть снижен при сокращении дозы препарата, вводимой в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, до менее 100 ЕД. Сообщается, что пациенты с меньшей массой мышц шеи и пациенты, получающие инъекции в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу с обеих сторон, подвержены большему риску развития дисфагии. Дисфагию связывают с проникновением токсина в мускулатуру пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может сопровождаться повышенным риском развития инфекции верхних дыхательных путей и дисфагии. Дисфагия может способствовать уменьшению потребления пищи и воды, что приводит к снижению массы тела и обезвоживанию. У пациентов с субклинической дисфагией может быть повышен риск развития более тяжелой степени дисфагии после введения препарата Ботулакс. Хроническая мигрень Не установлена эффективность препарата Ботулакс в профилактике головных болей у пациентов с эпизодической мигренью (головные боли < 15 дней в месяц). Нарушения со стороны мочевого пузыря Подготовка и наблюдение за пациентом Пациентам со стерильной мочой или бессимптомной бактериурией следует назначать профилактическую антибиотикотерапию в соответствии с местной стандартной практикой. Решение о прекращении антитромбоцитарной терапии должно приниматься в соответствии с местными рекомендациями и с учетом соотношения пользы и риска для конкретного пациента. Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, необходимо провести соответствующее лечение для снижения риска кровотечения.