Состав — Дигоксин

Клинические соображения Связанный с заболеванием риск для матери и/или эмбриона/плода Беременные женщины с сердечной недостаточностью подвергаются повышенному риску преждевременных родов. Клиническая классификация болезни сердца может ухудшиться во время беременности и привести к смерти матери или плода. Беременные женщины с мерцательной аритмией подвергаются повышенному риску рождения ребенка с низкой массой тела при рождении. Мерцательная аритмия может ухудшиться во время беременности и может привести к смерти матери или плода. Фетальные/неонатальные побочные реакции Было показано, что дигоксин проникает через плаценту и обнаруживается в амниотической жидкости. Следует мониторить новорожденных для признаков и симптомов токсичности дигоксина, включая рвоту и сердечные аритмии (см. раздел « Описание нежелательных реакций » ). Коррекция дозы во время беременности и в послеродовом периоде Потребность в препарате может возрастать во время беременности и снижаться в послеродовом периоде. Следует контролировать уровень дигоксина в сыворотке крови во время беременности и в послеродовой период (см. раздел « Рекомендации по применению » ). Роды и родоразрешение Риск аритмий может увеличиться во время родов и родоразрешения. Следует постоянно наблюдать за пациентами во время родов и родоразрешения. Лактация Сводка рисков Доза дигоксина, полученная при грудном вскармливании, составляет до 4% от неонатальной поддерживающей дозы, что вряд ли будет клинически значимым. Нет данных о влиянии дигоксина на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, или о влиянии на выработку молока. Данные На основании данных двух исследований лактации у 13 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, концентрации дигоксина в грудном молоке составляли от 0,4 до 1 нг/мл после дозы 0,25 мг дигоксина один раз в сутки у кормящих матерей. Таким образом, количество дигоксина, потребляемого младенцами ежедневно, оценивается в пределах от 0,03 до 0,16 мкг/кг/день. Это означает, что относительная доза дигоксина для младенцев составляет от 1 до 7% от дозы, скорректированной по массе тела матери, и примерно от 0,2 до 4% от поддерживающей дозы для новорожденных. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Нет данных Рекомендации по применению Режим дозирования Важная информация о дозировании и применении При выборе режима дозирования препарата важно учитывать факторы, влияющие на уровень дигоксина в крови (например, массу тела, возраст, функцию почек, сопутствующие препараты), поскольку токсические уровни дигоксина лишь немного превышают терапевтические уровни. Дозирование можно начинать либо с нагрузочной дозы с последующей поддерживающей дозой, если требуется быстрое титрование, либо с поддерживающей дозы без нагрузочной дозы. Парентеральное введение дигоксина следует применять только при острой необходимости быстрой дигитализации или при невозможности приема препарата внутрь. Внутримышечная инъекция может вызвать сильную боль в месте инъекции, поэтому предпочтительнее внутривенное введение. Если препарат необходимо вводить внутримышечно, его следует вводить глубоко в мышцу с последующим массажем. Взрослым в одно место инъекции следует вводить не более 500 мкг диг оксина для инъекций. В педиатрии в одно место инъекции следует вводить не более 200 мкг препарата. Вводят дозу в течение 5 минут или дольше и избегают болюсного введения, чтобы предотвратить системную и коронарную вазоконстрикцию. Смешивание препарата с другими препаратами в одном контейнере или одновременное введение в одну и ту же внутривенную систему не рекомендуется. Препарат можно вводить в неразбавленном виде или разбавлять 4-кратным или большим объемом стерильной воды для инъекций, 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций или 5% раствора глюкозы для инъекций. Использование менее чем 4-кратного объема разбавителя может привести к преципитации дигоксина. Рекомендуется немедленное использование разбавленного продукта. Следует рассмотреть возможность прерывания или снижения дозы препарата перед электроимпульсной терапией. Нагрузочный режим дозирования у взрослых и детей Таблица 1. Рекомендуемая нагрузочная доза препарата Возраст Общая нагрузочная доза внутривенно (мкг/кг) Сначала вводить половину общей нагрузочной дозы, затем – ¼ нагрузочной дозы дважды каждые 6–8 часов Недоношенный 15-25 Доношенный 20-30 1-24 месяца 30-50 2-5 лет 25-35 5-10 лет 15-30 Взрослые и дети старше 10 лет 8-12 Поддерживающая доза у взрослых и детей старше 10 лет Поддерживающая доза зависит от мышечной массы тела, функции почек, возраста и сопутствующих препаратов. Рекомендуемые начальные поддерживающие дозы для взрослых и детей старше 10 лет с нормальной функцией почек приведены в таблице 2. Дозы можно увеличивать каждые 2 недели в зависимости от клинической реакции, уровня препарата в сыворотке крови и токсичности. Таблица 2. Рекомендуемая начальная поддерживающая доза препарата у взрослых и детей старше 10 лет Возраст Общая поддерживающая доза внутривенно, мкг/кг/сут (вводится один раз в день) Взрослые и дети старше 10 лет 2,4-3,6 В таблице 3 представлена рекомендуемая (один раз в день) поддерживающая доза для взрослых и детей старше 10 лет (вводится один раз в день) в зависимости от безжировой массы тела и функции почек. Дозы основаны на исследованиях у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью. В качестве альтернативы поддерживающая доза может быть рассчитана по следующей формуле (пиковые запасы тела, теряемые каждый день в результате элиминации): Общая поддерживающая доза = нагрузочная доза (т. е. пиковые запасы в организме) x % дневных потерь/100 (% дневных потерь = 14 + клиренс креатинина/5) Следует уменьшить дозу препарата у пациентов, у которых безжировая масса тела составляет аномально малую часть их общей массы тела из-за ожирения или отеков. Таблица 3. Рекомендуемая поддерживающая доза (в микрограммах, вводимых один раз в день) препарата у детей старше 10 лет и взрослых в зависимости от безжировой массы тела и функции почек Скорректированный клиренс креатинина а Безжировая масса тела с Количество дней до достижения устойчивого состояния б кг 40 50 60 70 80 90 100 10 мл/мин 64 80 96 112 128 144 160 19 20 мл/мин 72 90 108 126 144 162 180 16 30 мл/мин 80 100 120 140 160 180 200 14 40 мл/мин 88 110 132 154 176 198 220 13 50 мл/мин 96 120 144 168 192 216 240 12 60 мл/мин 104 130 156 182 208 234 260 11 70 мл/мин 112 140 168 196 224 252 280 10 80 мл/мин 120 150 180 210 240 270 300 9 90 мл/мин 128 160 192 224 256 288 320 8 100 мл/мин 136 170 204 238 272 306 340 7 a Для взрослых клиренс креатинина корректировали до массы тела 70 кг или площади поверхности тела 1,73 м 2. Если доступны только концентрации креатинина в сыворотке (Scr), скорректированный Ccr может быть оценен у мужчин как (140 – возраст)/Scr. Для женщин этот результат следует умножить на 0,85. Для детей можно использовать модифицированное уравнение Шварца. Формула основана на росте в сантиметрах и Scr в мг/дл, где k — константа. Ccr приведен к площади поверхности тела 1,73 м 2. В течение первого года жизни значение k составляет 0,33 для недоношенных детей и 0,45 для доношенных детей. k составляет 0,55 для детей и девочек-подростков и 0,7 для мальчиков-подростков. СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = (k x рост)/Scr б Если нагрузочная доза не введена. c Указанные дозы предполагают нормальную конституцию тела. Поддерживающая доза у детей возрастом до 10 лет Начальная поддерживающая доза при сердечной недостаточности у детей младше 10 лет зависит от мышечной массы тела, функции почек, возраста и сопутствующих препаратов. Рекомендуемые начальные поддерживающие дозы для детей приведены в таблице 4. Эти рекомендации предполагают наличие нормальной функции почек. Таблица 4. Рекомендуемая начальная поддерживающая доза препарата у педиатрических пациентов возрастом до 10 лет Возраст Режим дозирования, мкг/кг/доза (вводится ДВАЖДЫ в день) Недоношенный 1,9-3,1 Доношенный 3-4,5 1-24 месяца 4,5-7,5 2-5 лет 3,8-5,3 5-10 лет 2,3-4,5 В таблице 5 приведены требования к средней суточной поддерживающей дозе для детей младше 10 лет (для введения два раза в день) с сердечной недостаточностью в зависимости от возраста, мышечной массы тела и функции почек. Таблица 5. Рекомендуемая поддерживающая доза (в микрограммах, вводимая ДВАЖДЫ в день) препарата у детей возрастом до 10 лет, основанная на мышечной массе тела и функции почек а Скорректированный клиренс креатинина а Безжировая масса тела с Количество дней до достижения устойчивого состояния б кг 5 10 20 30 40 50 60 10 мл/мин 8 16 32 48 64 80 96 19 20 мл/мин 9 18 36 54 72 90 108 16 30 мл/мин 10 20 40 60 80 100 120 14 40 мл/мин 11 22 44 66 88 110 132 13 50 мл/мин 12 24 48 72 96 120 144 12 60 мл/мин 13 26 52 78 104 130 156 11 70 мл/мин 14 28 56 84 112 140 168 10 80 мл/мин 15 30 60 90 120 150 180 9 90 мл/мин 16 32 64 96 128 160 192 8 100 мл/мин 17 34 68 102 136 170 204 7 а Рекомендуемые дозы два раза в день. б Для оценки клиренса креатинина можно использовать модифицированное уравнение Шварца. См. сноску а к таблице 3. c Если не введена нагрузочная доза. Мониторинг для оценки безопасности, эффективности и терапевтических уровней в крови Необходимо следить за признаками и симптомами токсичности дигоксина и клиническим ответом. Следует отрегулировать дозу в зависимости от токсичности, эффективности и уровня в крови. Уровни дигоксина в сыворотке менее 0,5 нг/мл связаны со снижением эффективности, а уровни выше 2 нг/мл связаны с повышенной токсичностью без увеличения пользы. Следует интерпретировать концентрацию дигоксина в сыворотке в общем клиническом контексте и не использовать изолированное измерение концентрации дигоксина в сыворотке в качестве основания для увеличения или уменьшения дозы препарата. Концентрации дигоксина в сыворотке могут быть ложно повышены эндогенными дигоксиноподобными веществами. Если анализ чувствителен к этим веществам, необходимо рассмотреть возможность получения базового уровня дигоксина перед началом применения препарата и скорректировать значения после лечения на указанный базовый уровень. Необходимо получить концентрацию дигоксина в сыворотке непосредственно перед следующей запланированной дозой препарата или, по крайней мере, через 6 часов после последней дозы. Концентрация дигоксина, вероятно, будет на 10-25% ниже при отборе образца непосредственно перед следующей дозой (через 24 часа после введения дозы) по сравнению с забором образца через 8 часов после применения дозы (при введении дозы один раз в день). Тем не менее, будут лишь незначительные различия в концентрациях дигоксина при дозировании два раза в день, независимо от того, проводится ли отбор проб через 8 или 12 часов после введения дозы. Переход с внутривенного дигоксина на пероральный дигоксин При переходе с внутривенных форм дигоксина на пероральные следует учитывать различия в биодоступности при расчете поддерживающих доз (см. Таблицу 6). Таблица 6. Сравнение системной доступности и эквивалентных доз перорального и внутривенного дигоксина Абсолютная биодоступность Эквивалентные дозы (мкг) Таблетки 60-80% 62,5 125 250 500 Внутривенная инъекция 100% 50 100 200 400 Метод и путь введения Внутривенно, внутримышечно. Меры, которые необходимо принять в случае передозировки Признаки и симптомы у взрослых и детей Признаки и симптомы токсичности, как правило, аналогичны ранее описанным (см. раздел « Описание нежелательных реакций »), но могут возникать чаще и быть более тяжелыми. Признаки и симптомы токсичности дигоксина становятся более частыми при уровнях выше 2 нг/мл. Однако при принятии решения о том, вызваны ли симптомы у пациента приемом дигоксина, важными факторами являются клиническое состояние, уровень электролитов в сыворотке крови и функция щитовидной железы (см. раздел « Рекомендации по применению »). Взрослые: наиболее распространенными признаками и симптомами интоксикации дигоксином являются тошнота, рвота, анорексия и утомляемость, которые наблюдаются у 30-70% пациентов с передозировкой. Чрезвычайно высокие концентрации в сыворотке вызывают гиперкалиемию, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Почти каждый тип сердечной аритмии был связан с передозировкой дигоксина, и множественные нарушения ритма у одного и того же пациента являются обычным явлением. Пиковые сердечные эффекты возникают через 3-6 часов после приема внутрь и могут сохраняться в течение 24 часов или дольше. Аритмии, которые считаются более характерными для токсичности дигоксина, включают впервые возникшую А V -блокаду типа Мобитц 1, ускоренные узловые ритмы, непароксизмальную предсердную тахикардию с А V -блокадой и двунаправленную желудочковую тахикардию. Остановка сердца из-за асистолии или фибрилляции желудочков обычно приводит к летальному исходу.