Меры предосторожности — Элтромбопаг NOBEL®

Существует повышенный риск побочных эффектов, включая возможную летальную печеночную декомпенсацию и тромбоэмболические осложнения у пациентов ИТП с гепатитом С и прогрессирующей хронической болезнью печени, что определя ется низким уровнем альбумина ≤ 35 гр /л или модель конечной стадии заболевания печени ≥ 10, когда они проходят лечение элтромбопагом в комбинации с терапией на основании интерферона. Лечение элтромбопагом таким пациентам должны назначать только врачи, у которых есть опыт лечения гепатита С в прогрессирующей стадии, и только, если риск тромбоцитопении или переноса противовирусной терапии делает это совершенно необходимым. При назначении лечения должно быть установлено внимательное медицинское наблюдение за пациентами. Сочетание с противовирусными средствами прямого действия Безопасность и эффективность при лечении гепатита С в сочетании с противовирусными средствами прямого действия установлены не были. Риск гепатотоксичности Применение препарата Элтромбопаг NOBEL ® может вызвать отклонения лабораторных показателей функции печени, тяжел ое токсическое поражение печени. Сывороточные уровни АЛТ, АСТ и билирубина необходимо оценить до начала лечения препаратом Элтромбопаг NOBEL ®, затем контролировать каждые 2 недели во время титрования дозы, а также ежемесячно после назначения стабильной дозы. В случае повышения уровня билирубина, необходимо провести количественное определение фракций билирубина. Повторное исследование после выявления отклонения тестов функции печени проводят в течение 3-5 дней. В случае подтверждения отклонения мониторинг продолжают до момента разрешения данного явления, его стабилизации, либо возвращения показателей к исходному уровню. Лечение препаратом Элтромбопаг NOBEL ® прекращают в случае увеличения уровня АЛТ: 3-х кратного увеличения у пациентов с нормальной функцией печени или 3-х кратного увеличения от исходного уровня (либо >5-кратном превышении верхней границы нормы, в зависимости от того, какая величина меньше) у пациентов с повышенными значениями АЛТ и АСТ перед началом лечения, а также при наличии следующих признаков:
• прогрессирование повышения уровня АЛТ
• повышение уровня АЛТ на протяжении 4 недель и более
• сочетание повышения уровня АЛТ с повышением уровня прямого билирубина
• сочетание повышения уровня АЛТ с клиническими симптомами поражения печени, либо признаками декомпенсации функции печени Пациентам с нарушениями функции печени препарат Элтромбопаг NOBEL ® следует назначать с осторожностью. У пациентов с ИТП и ТАА с сопутствующей печеночной недостаточностью лечение препаратом Элтромбопаг NOBEL ® начинают с назначения пониженной дозы. Декомпенсация печени (при использовании с интерфероном) Пациенты с хроническим гепатитом С с сопутствующим циррозом печени в случае применения альфа интерферона находятся в группе риска по развитию печеночной декомпенсации с возможным летальным исходом. Пациент ы с низким уровнем альбумина (< 3.5 г/ дл ) или с терминально й стадией заболеваний печени (≥ 10) подвержены большему риску развития печеночной декомпенсации. Соответственно, данные пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача на предмет развития признаков и симптомов печеночной декомпенсации. Следует внимательно ознакомиться с инструкцией по применению интерферона для инфо рмации о критериях его отмены. Препарат Элтромбопаг NOBEL ® должен быть отменен, если противовирусная терапия отменена по причине развития печеночной декомпенсации. Тромботические/тромбоэмболические осложнения Тромботические/тромбоэмболические осложнения теоретически могут быть следствием повышения уровня тромбоцитов выше нормы. У пациентов с ИТП были выявлены случаи тромбоэмболии при нормальном и низком уровнях тромбоцитов. В целом, случаи данных осло жнений были зафиксированы у 3.8 % пациентов из 446 – легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда, ишемия, длительная обратимая ишемическая неврологическая недостаточность. Пациентам с известными факторами риска тромботических/ тромбоэмболических осложнений (таких, как мутация фактора V ( Leiden ), дефицит антитромбина III, антифосфолипидный синдром и др.) следует уделять особое внимание при назначении препарата Элтромбопаг NOBEL ®. Необходим тщательный контроль уровня тромбоцитов во время терапии препаратом Элтромбопаг NOBEL ®, и в случае повышения уровня тромбоцитов выше необходимого, следует рассмотреть варианты снижения дозы или полной отмены препарата. Препарат Элтромбопаг NOBEL ® не должен применяться у пациентов с печеночной недостаточностью (≥ 5 по шкале Чайлд -Пью) без предварительной оценки соотношения пользы терапии и риска ра звития тромбоза воротной вены. При положительном решении о терапии препаратом Элтромбопаг NOBEL ® необходимо осуществлять тщательный контроль на протяжении всего лечения. Большинство случаев тромбоэмболии разрешались после отмены противовирусной терапии. Не было выявлено специфической взаимосвязи между началом приема препарата и частотой возникновения тромбоэмболий; большинство реакций были обратимы и не требовали отмены противовирусной терапии. Пациенты с тромбоцитопенией и хроническими заболеваниями печени, подвергающиеся инвазивным процедурам, находятся под повышенным риском развития тромбоза воротной вены в случае приема препарата Элтромбопаг NOBEL ® в дозе 75 мг один раз в сутки на протяжении 14 дней. Соответственно, препарат Элтромбопаг NOBEL ® не рекомендуется к применению у пациентов с хроническими заболеваниями печени, которые готовятся к инвазивным процедурам. Кровотечение после прекращения лечения элтромбопагом После прекращения лечения препаратом Элтромбопаг NOBEL ® у большинства пациентов уровень тромбоцитов в течение 2 недель возвращается к исходному уровню, что повышает риск развития кровотечения, а в некоторых случаях может привести к кровотечению. Количество тромбоцитов следует еженедельно контролировать на протяжении 4 недель после отмены препарата Элтромбопаг NOBEL ®. Было зафиксировано увеличение случаев желудочно-кишечных кровотечений, включая серьезные и летальные случаи, после прекращения приема пегинтерферона, рибавирина, элтромбопага. Поэтому за пациентами необходимо внимательно наблюдать на случай симптомов желудочно-кишечных кровотечений. Образование ретикулина в костном мозге и риск фиброза костного мозга Агонисты рецепторов тромбопоэтина, включая элтромбопаг, могут повышать риск образования или разрастания ретикулиновых волокон в костном мозге. Перед началом лечения препаратом Элтромбопаг NOBEL ® следует оценить мазки периферической крови для определения исходного уровня морфологических изменений клеток. После достижения стабильной дозы препарата Элтромбопаг NOBEL ® ежемесячно выполняют общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. При выявлении незрелых или диспластических клеток следует провести исследование мазка периферической крови на предмет появления новых, либо усиления существующих морфологических изменений (например, появления каплевидных и ядерных эритроцитов, незрелых лейкоцитов), либо выявления цитопении. При появлении у пациента новых, либо усилении существующих морфологических отклонений или цитопении следует прекратить лечение препаратом Элтромбопаг NOBEL ® и рассмотреть вопрос о биопсии костного мозга, включая окраску мазка с целью выявления фиброза. Злокачественные опухоли и их прогрессирование Существует опасение, что агонисты рецептора тромбопоэтина (TPO-R) могут стимулировать развитие существующих злокачественных заболеваний системы крови, таких как МДС. Агонисты рецепторов тромбопоэтина
• факторы роста, приводящие к росту, дифференциации и продуцированию тромбопоэтических клеток-предшественников и тромбоцитов. Рецепторы тромбопоэтина экспрессируются на поверхности клеток. Существует опасение, что агонисты рецепторов тромбопоэтина могут стимулировать развитие миелодисплатического синдрома. У пациентов с миелодисплатическим синдромом отмечалось увеличение бластных клеток и прогрессирование миелодисплатического синдрома в острый лейкоз. Диагностирование ИТП или ТАА у взрослых и пожилых пациентов должно исключать другие клинические проблемы, сопровождающиеся тромбоцитопенией, особенно миелодисплатический синдром. Необходимо рассмотреть возможность биопсии костного мозга, особенно у пациентов старше 60 лет, с системными проявлениями или нарушениями, такими как увеличение периферических бластных клеток. Клиническая эффективность и безопасность элтромбопага не была установлена для лечения тромбоцитопении, вызванной МДС. Цитогенетические нарушения и прогрессирование МДС/ОМЛ у пациентов с ТАА Известно, что у пациентов с ТАА возникают цитогенетические нарушения. Неизвестно, повышает ли элтромбопаг